akut pankreatit pankreas iltihabı

Pankreatit, pankreasin inflamasyonu olup hafif ödemden hemorajik nekroza kadar farkli patolojik ve klinik tablolar ile seyredebilecegi gibi, fibrozis ve kalici ekzo ve endokrin fonksiyon bozuklugu ile de sonlanabilir. Temel olarak akut ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir.

Akut pankreatitte primer nedenin tedavisi ile morfolojik degisiklikler normale dönerken kronik pankreatitte tekrarlayan ataklar ve inflamasyonla kalici ve ilerleyici doku hasari olusmaktadir. Akut pankreatit tekrarlayan ataklara ragmen kronik pankreatite dönüsme egiliminde degildir. Rekürren akut veya rekürren (relapsing) kronik pankreatit terimlerinin siniflama amaci ile kullanimi anlamsizdir, sadece klinik tabloyu ifade ederler.

Akut pankreatit:

Etyoloji:

• Safra taslari, bilier sistem hastaliklari

• Alkol

• Ilaçlar: Thiazid diüretikler, furosemid, azathiprine, 6-merkaptopürin, sülfonamidler, steroidler, östrojenler

• Travma: Künt, delici, operatif, girisimsel

• Hiperkalsemi: Hiperparatiroidi

• Malnütrisyon: Protein-kalori

• Hiperlipidemi

• Duktal obstrüksiyon: Pankreas divisum, striktür, tümörler, penetre duodenal ülser.

• Duodenal obstrüksiyon: Afferent ans sendromu

• Infeksiyonlar: Kabakulak, Coxackie, Mycoplazma pneumoniae, ascaris, clonorchis.

• Iskemi

• Herediter

• Akrep zehiri

• Idiopatik

Tüm pankreatitlerin % 75-80i bilier ve alkolik pankreatittir. Akut pankreatitin Türkiyede ve Amerikada en sik nedeni safra taslarina bagli pankreatittir (Tüm pankreatitlerin %40-50si, akutlarin %90i).

Patogenez:

Temelde pankreasin kendi enzimleri ile enzimatik sindiriminin akut tabloya yol açtigi kabul edilir.

Teoriler:

• Obstrüksiyon-sekresyon

• Ortak kanal teorisi

• Duodenal reflü

• Artmis pankreatik duktal permeabilite

• Enzim otoaktivasyonu

• Etanol: Direk toksik etki ve presipite protein tikaçlar

Tani:

Akut pankreatit tanisi klinik bulgularla konulur. Kesin taniyi verecek tek bir biyokimyasal parametre yoktur.

Klinik bulgular:

Pankreatitin siddeti ile orantilidir. En sik rastlanan bulgu epigastrik agridir. Agri siddetli ve süreklidir, siklikla sirta vurur ve kusak seklinde olabilir. Siklikla agir bir yemegi veya alkol alimini takiben ortaya çikar, bulanti ve sürekli kusma eslik eder. Kronik zeminde akut atak da ayni bulgularla gelir.

• Ates: Hafif yükselir. >380 C ise enfektif komplikasyonlar düsünülür.

• Dehidratasyon bulgulari ve hipotansiyon.

• Tasikardi: MI da tabloya eklenebilir.

• Sarilik: %20-25 vakada eslik eder.

• Akut karin: Özellikle epigastriumda belirgindir, yaygin olabilir. Genelde kitle palpe edilmez. Eger kitle varsa flegmon, psödokist veya absedir.

• Distansiyon: Barsak sesleri azalmistir veya hiç alinamaz.

• Grey Turner belirtisi: Retroperitoneal kanamaya ve diseksiyona bagli flank bölgesinde ekimoz.

• Cullen belirtisi: Retroperitoneal kanamaya bagli periumbilikal bölgede ekimoz.

Laboratuar:

• Lökositoz: >12000 olmasi süppüratif komplikasyonlari ve ciddi nekrozu düsündürür.

• Hemokonsantrasyona bagli Hct yüksek bulunabilir.

• Serum amilaz düzeyi: Tek basina bir anlam ifade etmez. Pankreatitlerde genelde yükselir. >1000 IÜ olmasi bilier pankreatit lehinedir. Pankreatik amilaz bakilmasi daha spesifiktir. Idrar amilaz klerensinin >5000 IÜ/24 saat olmasi veya Amilaz/Kreatinin klerens oraninin >5 olmasi pankreatit tanisi koymada daha güvenilirdir. Fakat bunlar da kesin tani vermez.

• Pankreatik Lipaz, Tripsin ve Elastaz düzeyleri yüksek bulunabilir.

• Bilirubin: Genelde normaldir. Bilier pankreatitlerde ve pankreas basinda ödeme bagli olarak yüksek bulunabilir, çogunlukla 2 mg/dlyi asmaz.

Radyoloji:

Direk grafiler:

• PAAC Grafisi : Plevral effüzyon, özellikle solda

• Direk karin grafisi : Pankreatik bölgede kalsifikasyonlar

• Safra kesesi ve yollarinda radyoopak taslar

• Karnin genellikle sol tarafinda olan, lokal ileusa ikincil sentinel loop

• Psoas gölgesinin silinmis olmasi (retroperitoneal pankreatik nekroz)

• Transvers kolonun inflame pankreasa komsu bölgesinde spazm kolon gazinda kesintiye yol açabilir (cut-off bulgusu).

• Pankreasa komsu bölgede duodenal ve jejunal ileusa bagli ters 3 bulgusu.

USG:

Pankreatitli her hastaya yapilmasi gereklidir. Öncelikle bilier pankreatit tanisi koymada yardimcidir, safra taslarini ve safra yollarinda dilatasyonu gösterir. Ayrica ödemli pankreasi, peripankreatik sivi kolleksiyonu ve asiti, psödokistleri, Wirsungda dilatasyonu gösterebilir. Pankreatik kolleksiyonlardan örnek alinabilir.

BT:

Akut pankreatit tanisi konup 2-3 günde düzelmeyen bütün hastalara mutlaka çekilmelidir. Tomografide pankreas normal, ödemli olabilir, flegmon, peripankreatik sivi kolleksiyonu, nekroz, abse ve inflamasyonun yayilimi görüntülenebilir. Kontrastli yapilirsa pankreasin perfüzyon ve nekrozunu daha iyi belirler. Anatomik olarak en güvenilir görüntüleme yöntemidir.

Baryumlu grafiler:

Akut pankreatitte yeri yoktur. Duodenografide ödemli pankreasa bagli C-loopun genisledigi ve mukozal katlantilarin düzlesmesi görüntülenebilir.

ERCP:

Akut pankreatitli hastalara düsük morbidite ve mortalite ile erken dönemde uygulanabilir. Bilier pankreatit tedavisinde önemlidir.

PROGNOZ:

Nekrotizan pankreatitte serum beta 2 - mikroglobulin düser (tripsin baglar). CRP seviyesi nekrotizan pankreatitte ödematöz pankreatite göre daha fazla yükselir. Ayrica Ranson, Imrie ve McMahon kriterleri vardir. McMahon kriteri aspire edilen peritoneal sivinin ksantokromi derecesinin standart bir renk ile karsilastirilmasina dayanir.

En güvenilir ve günümüzde en yaygin sekilde kabul göreni ise Ranson kriterleridir:

Ilk Basvuruda 48 saat sonra

55 yas üzeri Hematokritte %10dan fazla azalma

BK > 16000/mm3 BUNde 5 mg/dlden fazla artis

Glukoz > 200 mg/dl Ca < 8 mg/dl

LDH > 350 IÜ/Lt PaO2 < 60 mmHg

SGOT > 250 IÜ/dl Baz defisiti > 4 mEq/Lt

Hesaplanan sivi sek. > 6000 ml

TEDAVI:

Medikal Tedavi:

• IV sivi

• Antibiyotikler

• Analjezi

• Pankreatik ekzokrin salgi inhibisyonu

Direk: Hormonal : Somatostatin; Nonhormonal : antikolinerjik

Indirek: N/G dekompresyon, gastrik asit inhibisyonu

• Otodijestif enzimlerin inhibisyonu: Aprotinin

• PaO2 ve akciger fonksiyonlarinin monitörizasyonu.

Girisimler:

• Peritoneal lavaj

• ERCP

Cerrahi Tedavi:

Endikasyonlar:

• Ayirici tani

o Bilier pankreatit (Safra tasi obs. açmak için veya küçük taslar nedeniyle kolesistektomi. Önce hastanin stabilize edilmesi gerekir.)

• Medikal tedaviye cevapsizlik

• Komplikasyonlarin gelismesi:

o Abse : Drenaj - irrigasyon

o Hemorajik pankreatit

o Nekroz

o Intraabdominal kanama

Cerrahi tedavide hastaligin seyrine ve taniya göre kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, irrigasyon, abse drenaji, nekrozektomi, rezeksiyon ve sik relaparotomiler yapilir.

Komplikasyonlar:

1. Sistemik komplikasyonlar:

ARDS ve solunum yetmezligi, böbrek yetmezligi, myokard depresyonu.

2. Lokal komplikasyonlar:

• Pankreatik nekroz: Nekroze dokular enfekte olabilir, genelde mikst flora hakim (E.coli, Bacteroides). Pankreasin % 50den fazla nekrozunda veya enfekte oldugunda cerrahi planlanir.

• Pankreatik abse

• Psödokist:

Alkolik tipte daha sik görülür. Akut dönemde psödokist gelistigi tespit edilirse 6 hafta kadar izlemek gerekir. Bu süre içersinde kist küçülebilir veya cerrahi girisim için duvari yeterince olgunlasir.

• Pankreatik asit :

Pankreas salgisinin psödokist gibi sinirlanamayarak peritona serbest sekilde akmasi sonucu gelisir. Drenaj yapilir.