El Enfeksiyonları

1. Açık yaralanma

a. Travma

b. İnsan ısırıkları

c. Hayvan ısırıkları

d. İlaç suiistimali

2. Cerrahi müdahale

3. Dolaşım bozukluğu

• Kontaminasyon

• Enflamasyon

• Doku gerginliği

• İskemik nekroz

• Apse oluşumu

ANATOMI

• Cilt

• Dorsal cilt: İnce, elastik, hareketli, kıl kökü ve sebase bezler bulunur.

• Palmar cilt: Kalın, hareketsiz, hassas, zengin ter bezleri bulunur.

• Cilt altı doku

• Dorsal yüz

• Gevşek bağ doku

• Palmar yüz

• Yağ doku

• Lenfatik sistem: Derin: Palmar yüzün ortasında küçük bir alanı drene eder. Yüzeyel: Elin hem dorsal hem de palmar yüzünün büyük bir kısmını ve tüm parmakların drenajını sağlar.

• Boşluklar: Dorsal yüz, dorsal subkütan boşluk, dorsal subaponevrotik boşluk, palmar yüz.

• Derin palmar boşluk: Uzun parmak, yüzük parmağı ve küçük parmak f1eksör tendonlarına kadar uzanır.

• Tenar boşluk: Başparmak ve işaret parmağının fleksör tendonlarına kadar uzanır.

• Sinoviyal kılıf başparmakta radiyal bursa, küçük parmakta ise ulnar bursa olarak devam eder.

ENFEKSIYONU ETKILEYEN FAKTÖRLER

• Konakçı etkenler: Genel etkenler, diyabet. yaş, beslenme bozukluğu, böbrek yetmezliği, immün yetmezlik (HIV/AIDS).

• Lokal etkenler: İskemi, nekrotik doku, organik yabancı cisimlerin varlığı, mikrobiyolojik etkenler, bulaş miktarı, mikroorganizmanın virülansı.

KLINIK ÖZELLIKLER

• Hikaye, meslek, sağlık personeli, herpetik uçuk, bahçıvanlar, su işçisi, kronik paronişya.

• Deniz çevresinde çalışanlar, çiftçiler, ektima kontagiyozum, milker rıodülleri. tularemi (Bacterium tulareııse). antraks (Bacillus aııtl1racis). bruselloz, erizipeloid, viral enfeksiyonlar, önceki yaralanma hikayesi.

• Isırıklar: insan ısırığı (Eikenalla corrodens). hayvan ısırığı (Pasteurella multocida). kedi tırmığı (Rochalimaea). uzak enfeksiyonlar (otofarinjiyal). tırnak yeme. parmak emme (özellikle çocuklarda).

FIzIK MUAYENE

• Lokal bulgular: Ağrı. şişlik, kızarıklık, elin semifleksiyonda tutulması, ağrılı hareket, fluktuasyon (her zaman olmayabilir). akıntı.

• Genel belirtiler: Halsizlik, ateş, lenfanjit, lenfadenopati.

TANI ve TEDAVI

• Laboratuvar testleri: Beyaz kan hücre sayımı, sedimentasyon hızı, yüksek riskli hastalarda HIV testi, bakteriyel tanımlama, Gram boyama, kültür ve duyarlılık (aerop/anaerop kültür).

• Genel önlemler: lstirahat. elevasyon. immobilizasyon, insizyon ve drenaj, hastanede takip.

• Antibiyotik tedavisi: Profilaktik, ampirik (geniş spektrumlu). kesin (kültür sonucuna göre).

• Cerrahi insizyon ve drenaj: El enfeksiyonlarında yapılabilecek cerrahi insizyon bölgeleri Şekil ı-ne gösterilmiştir

SıNıFLANDıRMA

• Oluşumuna göre: Akut, kronik.

• Anatomik lokalizasyonuna göre: Yüzeyel, derin. Mikroorganizmalar: Bakteriyel etkenler: Gram-pozitif aeroplar: Streptokoklar, StaphiJlococcus aureus, StaphiJlococcus epidermidis. Gram-negatif aeroplar: Haemophilus türleri (irıfluerızae, parairı[luerızae), Neisseria türleri. Gram-pozitif anaeroplar: Peptococcus türleri, Peptostreptococcus türleri, CoriJrıebacterium türleri.

Gram-negatif anaeroplar E. corroderıs, P. multocida, Bacteroides türleri, Veilorıella türleri. Gram-negatif enterik bakteriler: Erıterobacter türleri, Klebsiella türleri, Escherichia co ii, Pseudomorıas türleri. Mantarlar: Sporotrikoz, aktinomikoz, blastomikoz, koksidiyoidomikoz, kandidiyaz, kronomikoz, tinea. Viral etkenler: Human papilloma virüs (siğil), herpes sirnpleks (herpetik uçuk), herpes zoster. Diğer etkenler:

Protozoalar

Klamidyalar

Metazoalar

Parazitler

Akut enfeksiyonlar:

Selülitlpiyojenik granülom

Apse

Fronkül (saç folikülü/ter bezi)

Paronişya

Tenosinoviyal enfeksiyonlar

Bursa enfeksiyonları

Isırıklara bağlı enfeksiyonlar

Piyojenik artrit

Osteomiyelit

Kronik enfeksiyonlar:

Mikobakteriyel enfeksiyonlar

Mantarlara bağlı enfeksiyonlar

• Gut artriti

• Akut kalsifik tendinit

• Dijital tromboz

• Sekretan hastalığı

• Piyoderma gangrenozum

• Böcek ısırıkları

• Barber granülomu

Cilt nekrozu, komşu dokulara yayılım (yumuşak dokular, kemik, eklem). eklem sertliği, ampütasyon, sistemik toksisite (toksik şok sendromu) ve ölüm. AYIRICI TANıLAR

SPEsIFIK El ENFEKSIYONLARI

1. Yüzeyel Enfeksiyonlar Tırnak çevresi enfeksiyonları: En sık etken S. aureus'tur. Hastalar ayakta te davi edilebilir. Erken tedavi antibiyotik kullanımıdır. Apse oluştuğu zaman cerra hi drenajı yapılır ve yara açık bırakılır. Akut paronişya: Genellikle tırnak yeme, parmak emme, manikür gibi neden lere bağlı olarak oluşur. Tırnak yatağını çevreleyen yumuşak dokuda görülür. Eri tem, şişlik, apse oluşumu gibi klinik bulgularla kendisini gösterir Cerrahi drenaj ve tırnak yatağı altındaki apse için parsiyel tırnak çekimi uygulanır.

Kronik paronişya: Bulaşık yıkayanlarda, yüzücülerde ve denizcilerde görülür. Mantar (Carıdida a/6icarıs) veya bakteriyel kökenli olabilir. Kronik enflamasyon, fib roz ve dokuda kalınlaşma görülür. Topikal antifungal ajanlar kullanılır. Tedavide eponişyal marsüpiyalizasyon veya tırnakta şekil bozukluğu varsa tırnak çekimi uy gulanır.

Felon: Penetrasyon tarzı yaralanma veya pulpa laserasyonu sonrası oluşur. Selülit, zonklayıcı ağrı, pulpada şişlik, apse oluşumu, cilt iskemisi ve nekroz görü lebilir Tedavide hassasiyeti n en fazla olduğu bölgenin cerrahi drenajı uygulanır. Uygun dekompresyon için tutulmuş olan septa mutlaka açılmalıdır.

2. Derin Enfeksiyonlar

Dorsal yüz aponevroz altı enfeksiyonlar: Derin penetran yaralanma öykü sü mevcuttur. Arka yüzde şişlik, kızarıklık ve ağrı bulunur. Tedavide ekstensör ten donların arasından bir veya iki longitudinal insizyonla cerrahi drenaj yapılır. Eks tensör tendonların üzeri kapatılır fakat yara açık bırakılır. Parmak arası enfeksiyonları: Parmak arasına penetre yaralanma öyküsü ve ya genellikle nasırlı bir palmar yüz cildi bulunur. Ön yüzde başlar daha sonra arka yüze yayılır. Ön ve arka yüzden yapılan insizyonlarla cerrahi drenaj uygulanır. Tenar bölge/avuç içi bölgesi enfeksiyonları:

Tenar bölgede şiddetli ağrı, şişlik ve birinci parmak arası boşlukta dolgunluk görülür. Fleksör tendonlara, ad düktör pollisis ve birinci dorsal interosseöz kaslara yayılan apse bulunur. Avuç içindeki enfeksiyonlarda avuç içinin konkavitesi kaybolur. Fleksör tendonlarla me takarpal kemikler arasında apse oluşur. Tedavide cerrahi drenaj uygulanır. Tenar boşluk enfeksiyonunda cerrahi drenaj için dorsal yüzden ek bir insizyon gerekebilir. Piyojenik fleksör tenosinovit: Penetre yaralanma veya hematojen yolla ya yılım sonucu oluşur. Parmakta yaygın şişlik söz konusudur. Parmak yarı fleksiyon pozisyonundadır. Tendon kılıfı boyunca hissedilen hassasiyet bulunur.

Genellikle pasif parmak ekstansiyonu ile ağrının şiddeti artar. Enfeksiyon 48 saatten önce başladıysa hastanede takip ve parenteral antlbiyoterapi uygulaması gerekir. Kon servatif tedaviye rağmen 24 saat içinde herhangi bir gerileme olmaması durumun da cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi tedavi enfekte parmak lateralinden orta hat çizgisi üzerinden yapılan bir insizyonla girilitek yapılır. Enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak insizyon distal falanks seviyesinde küçük bir kısmı da içerebilir. Diji tal sinir ve dijital arter korunarak fleksör tendon kılıfı pjp ve Dip eklem seviyelerin den açılabilir. Tendon kılıfı açılınca pürülan mayii örneği alınarak Gram boyama ve kültür inceleme yapılabilir.

Gerekliyse interfalanjeal eklemler de açılarak irri gasyon yapılabilir. Kapalı irrigasyon yönteminde ise tendon kılıfının proksimal kısmı avuç içinde Al makara seviyesinde eksplore edilir. Kılıfın proksimal drenajı- nı sağlamak için Al makarası açılarak insizyonun distal cilt kısmına sütüre edilir. Küçük bir insizyonla distal falanks seviyesine ince bir penröz dren yerleştirilir. Böylece l6G venöz kateter kullanılarak tendon kılıfının proksimalden distale irri gasyonu yapılır. Radiyal ve ulnar bursa enfeksiyonlarında kateter bilek kıvrımına yerleştirilir. Kronik enfeksiyon durumunda f1eksör tenosinovektomi uygulanır. Septik artrit:

Kızarıklık, iSi artışı, eklem şişliği ve eklem hareketiyle artan şid detli ağrı vardır. Eklem aspirasyonu ile pürülan eklem sıvısı elde edilir. Ulnar ve radiyal taraftan yapılacak cerrahi girişimle yara yeri açık bırakılır. Kapalı irrigas yonda dorsal yaklaşım tercih edilir.

Osteomiyelit: Penetre yaralanmalar, komşu yumuşak dokulardan yayılım, açık kırıklar ve özellikle çocuklarda hematojen yollarla ortaya çıkar. Ağrı, şişlik, iSi artışı ve drene olan sinüsle kendisini gösterebilir. Direkt grafide erken dönemde herhangi bir değişiklik olmazken, ileri dönemlerde sekestrum, involukrum, sinüs oluşumu ve Brodie apsesi görülebilir. Tedavide sekestrektomi, Brodie apsesinin drenajı, eksizyon ve kemik greftlerne. ileri dönemde ampütasyon uygulanabilir.

3. Diğer Enfeksiyonlar Isırıklara bağlı enfeksiyonlar:

a. insan ısırıkları: Tırnak yeme, parmak emme, tam kat ısırıklar ve yumruk sık maya bağlı olarak ortaya çıkan yaralanmalar sonucu oluşan enfeksiyonlardır

b. Hayvan ısırıkları: Kedi, köpek veya vahşi hayvanların ısırmalarına bağlı orta ya çıkan enfeksiyonlardır Bu tür enfeksiyonlarda polimikrobiyal etkenler Staphylococcus türleri, Streptococ cus türleri, E. corrodens (insan kaynaklı), P. multocida (kedi ve köpek kaynaklı). Neisse ria türleri, Clostridia türleri, mantarlar ve virüsler olabilir Arka yüz cilt altında, fasiya altında, metakarpofalanjeal eklemlerde ve avuç içi boşluklarında ortaya çıkabilir. Başlangıçta yara zararsız gibi görülebilir fakat am pütasyonla dahi sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir Belirgin şişlik, selülit, koyu renkli akıntı, apse, septik artrit ve osteomiyelit oluşur.

Özellik le osteomiyelitte direkt grafilerde metakarp başında kemik defekti görülebilir. Ta nıda Gram boyama, aerop ve anaerop kültürler yapılır ilk 24 saatte antibiyotik ve yara debridmanı, geç dönemde (24 saatten sonra) cerrahi drenaj, açık yara takibi ve parenteral antibiyotik uygulanır Ampirik antibiyotik tedavisinde penisilinaza di rençli penisilinler veya penisilinle kombine birinci kuşak sefalosporinler kullanılır

Gangrenöz enfeksiyonlar: Predispozan faktörler, immün sistem baskılan ması, diyabet ve beslenme bozukluğudur Penetre yaralanmalar, laserasyonlar ve açık kırıklar sonucu ortaya çıkabilir Endojen kaynaklı anaerop bakteriler, Clostridi um türleri, anaerop Streptococcus türleri ve Bacteroides en sık rastlanan etkenlerdir Doku nekrozu, cilt, cilt altı doku ve kasları etkileyebilir. Hızla ilerleyen klinik tab lo, geniş doku nekrozu, kötü koku ve sistemik tutulum mortalite ile sonuçlanabi lir Tedavide, aminoglikozidler veya yeni kuşak sefalosporinler, klindamisin, (3-lak tam (3-laktamaz inhibitörleri, karbapenemler ile teikoplanin kombinasyonları öne rilir Cerrahi tedavi de ölü dokunun debridmanı veya ampütasyon uygulanır

Mikobakteriyel enfeksiyonlar:

a. Mycovacterium ıeprae. Ei cüzamının etkenidir

b. Mycovacterium tuverculosis: Akciğer tüberkülozu hikayesi sorgulanmalıdır. Ganglion, romatoid sinovit veya aseptik tenosinovitle sık karışır. Tedavide antitü berküloz tedavi ve cerrahi debridman uygulanır

c. Atipik mikobakteriler (Mycovacterium marinum, Mycovacterium kansasii, Mycovac terium avium, Mycovacterium fortuitum, Mycovacterium chelonae): Deniz çevresinde olu- şan cilt sıyrıkları ve laserasyonlar sorgulanmalıdır. Granülomatöz cilt lezyonları, fleksör ve ekstensör tenosinovit, artrit görülebilir Hafif ağrı, karpal tünel sendro mu ve tendon rüptürüne neden olabilir Tanıda 30-32°C'de Löwenstein-jensen be-siyerinde kültür ekimi, Ziehl-Nielson boyama ve f1orokrom boyama kullanılır. Te davide, cilt lezyonları için tetrasiklin, antitüberküloz tedavi (izoniazid, etambutol, rifampin) ve cerrahi debridman uygulanır.

Mantar enfeksiyonları:

a. Cilt enfeksiyonları (derrnatofitler). Etkenler, Trichophyton, Microsporum ve Epi dermophyton'lardır. Cilt lezyonlarından direkt temas yoluyla veya hayvanlardan bu laşır. Ci lt üzerinde kızarıklık ve kabarcıklar görülebilir. Tanı, KOH ile hazırlanan cilt kazıntısı örneklerinde hiflerin ve sporların gösterilmesiyle veya mantar kültürüyle konur. Tedavide topikal antifungal kremler kullanılır. Dirençli olgularda oral anti fungal tedaviye geçilir.

b. Cilt altı/derin enfeksiyonlar (sporotrikoz): Bitki veya topraktan bulaşır. Etken sıklıkla Sporothrix schenckeii'dir. Yüzeyel enfeksiyonda cilt altı tutulur. Apse oluşumu, granülomatöz rıodüller. ülserasyon ve lenfadenopati görülür. Derin enfeksiyonda karpal tünel sendromu, fleksör tenosinovit, ekstensör tenosinovit, tendon rüptü rü, artrit ve osteomiyelit görülebilir. Tanı spesifik floresan antikor boyama ve man tar kültürüyle konur. Tedavide cilt altı lezyonlar için oral potasyum iyodid ve am foterisin B kullanılır. Derin enfeksiyon için cerrahi debridman uygulanır.

Viral enfeksiyonlar:

a. Egzama kontagiyozum: Enfekte koyun veya keçilerle direkt temas sonrası bulaşır. Kuluçka süresi beş-altı gün arasındadır. Eritematöz papüller, makülopa püler döküntüler ve papilloma ile kendisini gösterir. Kendi kendisini sınırlayan bir hastalıktır. Semptomatik tedavi edilir. Cerrahi insizyon veya drenaj sekonder bak teriyel enfeksiyona neden olur.

b. Herpes zoster: Retrograd aksonal yolla ilerleyerek arka kök ganglionlarda yıllarca saklı kalabilir. Tek dermatom boyunca ağrıya neden olur. Tanıda Tzanck testi ile dev hücreler görülür. Semptomatik tedavi edilir.

c. Human papilloma: Kendi kendine bulaş olabilir. Kozmetik rahatsızlık verir. Spontan regresyon gösterebilir. Tedavide kriyoterapi, elektrodiyatermi ve lazer kullanılabilir.

d. Herpes sirnpleks: Oral veya trakeal sekresyonlarla bulaşır. Kuluçka süresi 2- i 4 gündür. Zonklayıcı ağrı, veziküller ve birleşen ü lserlerle karakterizedir. Vezikü ler evre bakteriyel enfeksiyonu tetikleyebilir. Ağız içi ve genital bölgede mukozal yüzeyleri etkileyebilir. Kendi kendini sınırlayan bir hastalık olmasına rağmen tek rar edebilir. Tanı, Tzanck boyama, viral kültürler, direkt immünfloresan veya anti herpes antikorlarının gösterilmesiyle konur.

Tedavi semptomatiktir. immün siste mi bozuk olan hastalarda antiviral tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedavi viral ense falite neden olabileceğinden dolayı kontrendikedir.