Amfizem

Amfizem terminal bronşiyolların distalinde kalan hava boşluklarının anormal kalıcı genişlemesi ile karakterizedir. Genişleyen hava boşluklarının duvarında yıkım olur, ancak belirgin fibrozis olmaz. Hava boşluklarının genişlediği, ancak duvarlarında yıkımın olmadığı birçok durum vardır. Bu gibi durumlara aşırı şişme (över enflasyon) demek daha doğru olur. Örneğin, tek taraflı pnömonektomiden sonra karşı taraf akciğerde hava boşlukları eksilen akciğeri kompanse etmek için genişlemiştir ve bu durum amfizem değildir.

Amfizem Tipleri

Amfizem lobum içerisindeki anatomik yerleşim yerlerine göre sınıflandırılır. Asin usun terminal bronşiyolların distalinde kalan bir yapı olduğunu ve üç ile beş arası asi nu s topluluğunun lobulü oluşturduğunu hatırlayınız. Dört majör tip amfizem vardır: (1) sentriasiner, (2) pana siner, (3) Distal asiler, (4) irregüler. Bunlardan yalnız ilk ikisi önemli ölçüde hava yolu tıkanıklığına neden olur. Sentriasiner amfizem pana siner amfizemden 20 kat daha sık görülür.

Sentriasiner (Sentrilobüler) Amfizem

Bu tip amfizemin özelliği lobüller içerisindeki tutulum patternidir. Asin usun Respiratuar bronşiyollardan oluşan santral (proksimal) kısmı etkilenmiştir. Distal kısım korunmuştur. Böylece aynı lobül ve sinüs içerisinde hem amfizematöz, hem de normal hava boşlukları bulunur. Lezyonlar üst loblarda, özellikle de apikal bölgede hem daha sık görülürler, hem de daha şiddetlielirler. Şiddetli sentriasiner amfizemde distal asinus da tutulabilir. Bu durumda pana siner amfizemden ayırt edilmesi zorlaşır. Sentriasiner amfizem konjenital antitripsin eksikliği olmayan hastalarda sigara içimine bağlı olarak en sık görülen amfizem tipidir.

pana siner (Panlobüler Amfizem)

Bu amfizem tipinde Respiratuar bronşiyoldan terminal kör alveolus seviyesine kadar tüm asinus üniform olarak genişlemiştir. Sentriasiner amfizemin aksine pana siner amfizem daha alt akciğer zonlarında olma eğilimindedir. Bu tip, antitripsin eksikliği durumunda ortaya çıkan amfizem tipidir.

Distal asiler (Paraseptal) Amfizem

Bu tipde asinüsün proksimal kısmı normaldir. Primer olarak distal kısım etkilenmiştir. Bu tip plevraya bitişik alanlarda ve lobüllerin bağ dokusundan oluşan sepyaları boyunca yerleşmiş alveol alanlarında en belirgindir. Fibrozis, skor dokusu ya da atelektazi alanlarının komşuluğunda oluşabilir ve genellikle akciğerin üst yarısında daha şiddetlidir. 0.5 cm.den küçük çaptan 2 cm.' den daha büyük çapa kadar değişen çaplarda genişlemiş, birden fazla ve devamlılık gösteren hava boşlukları karakteristik bulgusudur. Bazen bunlar bul denilen kist benzeri yapılar oluştururlar. Genç yetişkinlerde görülen spontan pnömotoraks olguları büyük olasılıkla bu tip amfizem zemininde gelişmektedir.

İrregüler Amfizem

Asinus düzensiz bir şekilde tutulduğu için irregüler (düzensiz) amfizem olarak adlandığılar bu tip hemen daima inflamatuar hastalıklar gibi nedenler sonucu gelişmiş skor ile ilişkilidir. Klinik olarak belirti vermemekle birlikte bu tip en sık görülen amfizem tipi olabilir.

Patogenez

En sık görülen amfizem tipleri olan pana siner ve sentriasiner amfizem tiplerinin patogenez tam olarak anlaşılamamıştır. Günümüzde amfizemin iki kritik dengenin bozulması sonucu oluştuğu görüşü kabul görmektedir. Bunlar ilişme- antiproteaz ve oksudan-antioksidanı dengesizlikleridir. Bu denge bozuklukları hemen daima birlikte görülürler ve birbirlerinin doku zedelerımesindeki etkilerirıi artırırlar. Genetik olarak antiproteaz a ı-antitripsin eksikliği olan hastalarda pulmoner amfizem görülme eğilimi Ç9k artmıştır. Bu eğilimi sigara içimi daha da arttırır. Proteazantiprotea: dengesizlik hipotezi bu klinik gözleme dayanır. Amfizemli hastaların % 1 kadarında a ı-antitripsin eksikliği vardır. Normalde serumda, doku sıvılarında ve makrofajlarda bulunan Antitripsin ela stazın majör inhibitörüdür. I-anti-tipsin, kromozom 14'de proteiniz inhibitör (Pi) lokusunda kodominant olarak ekspres sedilen genler tarafından kodlanır. Birçok allelleri olan Pi lokusu aşırı derecede polimorfiktir. En sık olan normal (M) laleli ve ona uyan fenotiptir. Amerika

Birleşik Devletleri nüfusunun % 0.012 kadarı ise serumunda aşırı ı-anti-tipsin eksikliği olan Z laleli için homozigotdur. Bu kişilerin % 80'inden fazlasında sempto-Şekil 13-7 matik amfizem gelişir. Bu amfizem daha genç yaşlarda ve sigara içenlerde daha şiddetli görülür. Amfizem gelişiminde aşağıdaki olaylar dizisinin yer aldığı öne sürülmektedir

1. Hücresel proteazların ana kaynağı olan nötrofiller normalde akciğerlerdeki kapillerlerde dâhil olmak üzere periferik kapillerlerde birikirler. Az bir kısmı kapillerlerden alveol boşluklarına çıkarlar.

2. Akciğerlerde nötrofil ve makrofaj gibi lökositlerin sayısını ya da onların granüllerindeki proteazların sakınımını artıran herhangi bir uyarı proteolitik aktiviteyi de arttırır.

3. Serum antitripsin düzeyi düşük olunca proteolitik aktivite kontrol edilemez ve elastik doku yıkımı ve amfizem gelişir. Amfizemin antiproteaz aktivitesi düşük olan kişilerde yüksek proteolitik aktivitenin neden olduğu doku yıkımı sonucunda geliştiği görülmektedir. Protez antiproteaz dengesizlik hipotezi aynı zamanda sigara içiminin amfizemin, özellikle de a ı-antitripsin düzeyi normal olan kişilerde görülen sentriasiner formunun gelişimine etkisini de açıklamaktadır.

• Sigara içenlerde alveollerde nötrofiller ve makrofajlar birikir. İnflamasyonun mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Fakat muhtemelen sigarada bulunan reaktif oksijen türevlerinin etkilerine ve nikotinin doğ-ruban kemoatraktan etkisine bağlı olabilir. Bunlar transkripsiyon faktörü NF-KB‘ı aktive eder. Bu da ILc8 gibi kemokinler ve TNF'yi kodlayan genleri aktive eder. TNF ve kemokinler de nötrofilleri bu alana çekerler ve aktive ederler.

• Biriken nötrofiller aktive olur ve nötrofil elastaz, proteiniz 3, kâtipsin G gibi hücresel proteazlardan zengin granül içeriklerini boşaltırlar. Bunlar da doku yıkımına yol açar.

• Sigara makrofajlardaki elastaz aktivitesini de arttı-m. Makrofaj elastazı ı-antitripsin tarafından inhibe edilmez ve hatta antiproteazı proteolitik olarak parçalayabilir. Elastaza ek olarak, makrofajlardan ve nötrofillerden kaynaklanan matris metalloproteinazlarında doku yıkımında rollerinin olduğuna dair veriler oluş-maktadır. Sinin yer ötrofilleril olmak bir kısmı

Sigara oksudan-antioksidan dengesizliğini de kötüleştirir. Normal olarak akciğerler oksidatif zedelenmeyi minimuma indiren süper oksit dizmutaz, glutatyon gibi antioksidanları içerir. Sigara dumanında bulunan çok sayıdare aktif oksijen türevleri (serbest radikaller) bu antioksidan Mekanizmaları eksiltirler, Böylecide doku zedelenmesini tetiklemiş olurlar (Bölüm 1). Aktive nötrofiller alveollerdeki re aktif oksijen türevlerini artırırlar. Oksidatif zedelenme sonucunda normalde bulunan antiproteazlar inaktife olur ve bu durum enzim eksikliği olmayan kişilerde bile CD -antitripsiniz "fonksiyonel" kaybına neden olur.

Morfoloji

Amfizem tanısı ve sınıflandırması büyük oranda akciğerlerin makroskopik görünümüne bağlıdır. Pana siner amfizem tam olarak geliştiğinde otopside ön göğüs duvarı çıkarıldığında kalbi kaplayan şişmiş soluk akciğerler görülür. Sentriasiner amfizemin makroskopik görüntüsü daha az çarpıcıdır. Bu durum çok ileri evrelerde olmadığı sürece akciğerler pana siner amfizeme göre daha pembe ve daha az şişkindir. Sentriasiner amfizemde akciğerlerin üst üçte ikisi alt kısma göre daha şiddetli etkilenir. Histolojik olarak alveol duvarları incelmiş ve yıkılmıştır. Hastalık ilerledikçe, bitişik alveoller birleşirler ve büyük hava boşlukları oluştururlar. Terminal ve Respiratuar bronşiyolları parankimada bir arada tutan saptanın kaybı sonucunda bu yapılarda deformasyon olabilir. Küçük hava yollarını çevreleyen alveol sepyaları-nin elastik dokusunun kaybı sonucunda küçük hava yollarının radikal olarak gerilmesi azalır. Sonuç olarak bunlar ekspirasyon sırasında kollabe olma eğilimi gösterirler. Bu durum şiddetli amfizem de kronik hava yolu tıkanıklığının önemli bir nedenidir. Alveol kaybı olunca alveoller kapillerlerin sayısı da azalır.

Klinik Seyir

Dispne genellikle silk semptomdur. Sinsi olarak başlar, fakat giderek iterler. Alada yatan kronik bronşit ya da kronik astmatik bronşiti olan hastalarda öksürük ve wheezing (hışıltı) ilk şikâyetler olabilir. Kilo kaybı sık görülür ve hatta gizli bir maligniteyi düşündürtecek kadar fazla olabilir. Pulmoner fonksiyon testlerinde FEV ı' de azalma ve normal ya da normale yakın FVC görülür. Böylece FEV/FVC oranı azalmıştır. Bronşit komponenti olmayan hastalar klasik olarak fıçı göğüslü ve dispneiktir. Ekspirasyon çok açık bir şekilde uzamıştır, Öne doğru eğilen hastalar her ekspirasyonda havayı dışarı atmak için gayret sarf eder. Bu hastalarda hava boşlukları aşırı genişlemiştir ve difüzyon kapasiteleri düşüktür. Dispne ve hiperventilasyon belirgindir. Böylelikle hastalığın son zamanlarına kadar gaz değişimi yeterli kalabilir ve kan gazı değerleri göreceli olarak normal kalır. Belirgin dispne ve hemoglobinin yeterli oksijenlenmesi nedeni ile bu hastalara "Pink puffers (pembe üfleyiciler)" denilir.

Diğer uçta ise ağır kronik bronşiti ve pürülan balgam çıkarma ile giden tekrarlayan infeksiyonları olan arnfizemli hastalar vardır. Bunların dispnesi ve soluk alma çabaları daha az belirgindir. Bu nedenle de karbondioksiti tutarlar ve hipoksik ve sıklıkla da siyanotik olurlar. Tam olarak bilinmeyen nedenlerden dolayı bu durum şişman hastalarda görülme eğilimindedir. Bu hastalar sıklıkla KKY (kor pulmonale; Bölüm 11' e bakınız) ve ödem gelişme aşamasında doktora başvururlar. Bu klinik tabloda olan hastalara bazen "blue bloaters (mavi şişmişler)" denilir. Arnfizemli ve KOAH'lı kişilerin çoğu-bu iki ucun arasında yer alırlar. Hepsinde zamanla hem pulmoner damarlarda hipoksinin tetiklediği vasküler spazmın, hem de alveol yıkımı sonucunda pulmoner kapiller yüze yalanının kaybının neden oldukları sekonder pulmoner hipertansiyon gelişir. Arnfizemli hastalarda ölüm ya Respiratuar asidozis, hipoksi ve koma ile giden solunum yetmezliği, ya da sağ kalp yetmezliği (kor pulmonale) nedenleri ile olur.

Amfizem İle İlişkili Durumlar

Birçok durum sadece yüzeyel olarak amfizeme benzer ve uygun olmayan şekilde amfizem olarak adlandırılırlar. Kompansatuar amfizem. Akciğerin ya da lobunun cerrahi olarak çıkarılmasında olduğu gibi bu kaybı telafi etmek için geride kalan akciğer dokusunda alveollerin genişlemesine denilir. Obstrüktif aşırı havalanma akciğerde havanın hapis kalarak akciğeri genişlettiği bir durumdur. Sık görülen neden tümör ya da yabancı cisim ile bronşların subtotal obstrüksiyonudur. Bu durumda kısmi tıkanıklığın distalındaki akciğerde genişleme olur. Normal akciğeri baskılayacak kadar aşırı bir şişme olursa bu durum hayatı tehdit edici olabilir. Büllöz amfizem de subplevral hava ile gerildiğinde çapı cm. den daha fazla olan boşluklar (bleb ya da büller) oluşur. Bunlar amfizemin dört formundan herhangi birinin mahallî olarak bir alanda belirginleştiği formu temsil eder. Sıklıkla subplevral olup bazen rüptürü olarak pnömotoraksa sebep olurlar.

Mediastinal (interstisiyel) amfizem havanın akciğerdeki, mediastendeki ya da deri altındaki bağ dokusu içerisine sızmasına denilir. Spontan gelişebilen bu durum öksürme ya da şiddetli kusmalar sırasında olabileceği gibi alveol içi basıncın ani artması ve meydana gelen yırtıktan havanın interstisyuma sızması ile olabilir. Bazen çocuklarda boğmaca nedeniyle olabilir. Bu durumun özellikle solunum cihazına bağlı kısmi bronş tıkanıklığı olan ya da kaburga kıncı gibi nedenlerden delici yaraları olan hastalarda görülınesi olasıdır. İnterstisiyel hava deri altı dokuya sızdığı zaman hasta adeta balon gibi şişer. Baş boyun bölgesi aşırı şişer ve tüm göğüste deriye basmakla deri altında krepitasyon alınır. Olguların çoğunda hava sızmasına neden olan alan kapatıldığında sızan hava kendiliğinden geri emilir.