Pnömotoraks

Pnömotoraks, plevra boşlukta hava olması olarak tanımlanır. Herhangi bir travma, etken ya da cerrahi müdahale olmadan gelişen pnömotorakslara 'spontan pnömotoraks' adı verilir. Normal görünen akciğerde saptanan pnömotoraksa 'primer spontan pnömotoraks', akciğer grafisi normal olmayan hastalarda gelişen pnömotoraksa ise 'sekonder spontan pnömotoraks' adı verilir.İlk başvuruda çekilen PA grafide herhangi bir akciğer rahatsızlığı görülmeyen hastalarda daha sonra yapılan tetkiklerde bir akciğer patolojisi izlenirse (amfizem, bül, kitle, kist gibi) ve bu patolojinin pnömotoraks oluşturma olasılığı bulunuyorsa, hastalık 'sekonder spontan pnömotoraks' olarak adlandırılır.

Ameliyat Seçenekleri:

Günümüzdeki ameliyat yöntemi seçenekleri başlıca torakotomi ve video yardımlı toraks cerrahisi (VATS)dir. Çok nadiren, senkron bilateral pnömotorakslarda sternotomi ile bilateral girişim gerekebilir. Torakotomi hemen her zaman 'mini' torakotomi olmalı ve 'aksiller' ya da 'anterior' yaklaşım tercih edilmelidir. Aslında, günümüzde, torakotomi yaklaşımı giderek terkedilmekte ve ağrı, tedavi başarısı, hastanede kalış süresi ve işe dönüş zamanı açısından üstünlükleri artık şüpheli olmayan VATS yöntemi tüm hastalarda tercih edilmektedir.

Büllü hastalar ile sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda da VATS tercih edilebilmekte, akciğer fonksiyonları pnömotoraks olmadan önce de kısıtlı olan bu hastalarda VATS, çok daha iyi bir postoperatif dönem sağlayabilmektedir. VATS ya da minitorakotomi ile toraksa ulaşıldığında yapılan işlem; öncelikle hava kaçağı mevcut ise, kaçağın yerini bulmak ve bu bölgeyi kenar ('wedge') rezeksiyon ile çıkartmaktır. Hava kaçağı olmayan, nüks ya da bilateral pnömotoraks gibi nedenler ile opere edilen hastalarda, bül veya bleblerin (1 cm'nin altında hava kesecikleri) olduğu akciğer kısmına kenar rezeksiyonu yapmak gerekir. Ardından da plevral abrazyon ya da parietal plörektomi yapılmalıdır.

Yapılan bir meta-analize göre, VATS ile yapılan girişimlerde plevral abrazyon yerine plörektomi yapmak, nüksü azaltmak açısından avantaj sağlamaktadır. Videotorakoskopik yöntemle talk da uygulanabilir.

Ameliyat dışı tedavi:

Özellikle videotorakoskopik cerrahi düşük mortalite, morbidite ve çok iyi bir postoperatif dönem sağladığı için cerrahi tedavi gereken hastaların çok büyük bir kısmında uygulanabilir. Ancak, aşırı büllöz hastalığı bulunan, kardiak ve benzeri morbiditesi olan kişiler ile çok yaşlı hastalarda ya da ameliyat indikasyonu oluşmuş hastada, hastanın tercihi nedeni ile plörodezis uygulanabilir. Geçmiş yıllarda tetrasiklin, gümüş nitrat, Corynebacterium parvum gibi plörodezis için bir çok madde denenmiş olmasına karşın, 'talk' günümüzde en çok tercih edilen, başarısı çok yüksek ve morbiditesi düşük bir maddedir. Plörodezis yapılacak hastaların hava kaçaklarının az olması ve hatta olmaması ve akciğerin tam ya da tama yakın re-ekspanse olması gereklidir.

Re-ekspanse olmamış akciğeri olan hastalarda da plörodezis daha düşük bir başarı oranına sahip olsa da işlevsel olabilir. Plörodezis, öncelikle 20 cc kadar lokal anestetiğin (örneğin 5 mg bupivacaine)toraks tüpünden içeri verilmesinden 30 dk kadar sonra 50 cc %0.09 NaCl içinde sulandırılmış 4 ila 8 gr talk'ın plevra boşluğuna tüp içinden verilmesi ile yapılır. Lokal anestetiğin verilmesinden ve talk ın verilmesinde sonra drenin bir 'klemp' yardımı ile kapatılması önerilir.

Talk instilasyonunun ardından 30 dk sonra açılantüp torakostomisi sistemine -10 ila -20 cm H20 aspirasyon uygulanması talk'ın nüksü önlemedeki başarısını arttırır. Uygulama ardından kaçağı kesilen, akciğeri re-ekspanse olmuş ve 24 saatlik drenajı 150 cc altında olan hastalarda dren sonlandırılabilir. Başarı sağlanamayan hastalarda talk 8 gr soz ile tekrar denenebilir. İki kez başarılı olmayan hastada tekrar denenmesine gerek yoktur.