Guillain Barre Sendromu Nasıl Geçer

Guillain barre Sendromu (GBS) ve kronik inflamatuar demyelinizan polinöropati (CIDP) immünolojik demyelinizasyon ile karakterize iki klinik antitedir.

Bilinen bir nedeni olmadığı için tanıları başlangıç kriterlerine göre konur. Simetrik güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinin kaybı en önemli bulgulardır.

EMG'de demyelinizan özellikler saptanır. BOS'ta artmış proteinin yanısıra hücreye rastlanmaması tipiktir. En önemli özellikleri polinoropati yapan bir başka nedenin saptanamamasıdır.

GBS'de güçsüzlük 2 haftada pik yapar, nadiren bu süre 4 haftaya kadar uzayabilir. CIDP'de ise progresif güçsüzlüğün süresi iki aya kadar uzayabilir. GBS monofaziktir. Bu nedenle tedavide amaç, erken inflamatuar atağı sonlandırıp morbitideyi azaltmaktır.

Tedaviye erken başlanmalıdır. Semptomlar başladıktan 3 hafta sonra yapılan tedavi denemeleri başarısız olur. Genelde bu hastalarda tedavi süresi kısadır ve hastalığın akut evresine sınırlıdır.

GBS'nin klinik tanısı zor değildir.Tanı, güçsüzlük extremitelerden ziyade, Miller-Fisher sendromunda olduğu gibi, kranial sinirlerden başladığında zordur.

Bu sendromda okulomotor parezi, ataxi, areflexi, alt bulber varyantında konuşma ve yutkunma güçlüğü mevcuttur. Klinik GBS'de varyasyonlar olabilir, güçsüzlük proximal distal yada global olabilir.

Duyu sistemi klinik olarak tam tutulmuş yada korunmuştur. Bazı vakalarda ileri derecede axonal harabiyete rastlanır. Çin'de pür motor axonal tutulumu olan, daha çok çoçuklarda ve yazın kırsal kesimde görülen bir patern tanımlanmıştır.

GBS'de major defisit, en uzun sinirlerle inerve olan kaslarda görülür. Demyelinizasyon kan-sinir bariyeri bozukluğunu yansıtır. Sinirin uzunluğu boyunca olan demyelinizasyon, kan-sinir bariyeri bozukluğunu gösterirken, distal demyelinizasyon sinir bariyerinin eksik olduğu sinirin intramuskuler bölümündedir.

İlk durumda aktive T hücreleri kan-sinir bariyerini geçerken, 2. durumda ise intramuskuler terminal sinir yumakları gibi kan-beyin bariyerinin eksik olduğu bölgelerde hümoral faktörlerin etkisiyle tetiklenir. İmmünolojik incelemeler patogeneze tam bir ışık tutamamıştır.

Hastalığın hedefi olan hiç bir sinir antijeni tanımlanamamıştır. Hastalığın başlarında T ve B hücreleri aktive olmaktadır. İmmünglobülin sentezinde bir promer olan (IL-6)'nın GBS'li hastaların serum ve BOS'larında arttığı gösterilmiştir. Hastaların serumlarında soluble (IL-2) reseptörü (sIL-2R) ve (IL2)'nin arttığı saptanmıştır. Serum ve BOS'ta artış gösteren diğer sitokinler İFN-gama ve TNF alfadır.

IL-2 ve TNF alfa'nın düzeyleriyle klinik seyir arasında bir bağlantı olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca transferrin reseptörü ve membrana bağlı IL-2 reseptöründe de artma olduğu saptanmıştır. Hastalığın erken evresinde inflamatuar fokuslardaki primer antijen oldukları düşünülen makrofajlar aktive olmaktadır (17). Serumda artmış neopterin düzeyi, artmış lenfosit aktivasyonunun indirekt bir göstergesidir. Aktif dönemde serum neopterin düzeyinin artışı sIL2R'nin artışına paralellik gösterir.

Son yıllarda Campylobakter jejuni enfeksiyonlarının GBS ile birlikteliği ve antigangliosid antikorlarının mevcudiyeti dikkat çekicidir. GBS'nin uzun yıllardır enfeksiyonları takiben oluştuğu bilinir, bu nedenle de postenfeksiyöz nöropatiler sınıfı içinde değerlendirilir. CMV, E.Barr, M.Pneumonia ile de birlikteliği sıktır. Kaldor ve Speed'in araştırmalarında vakaların %38'inde C.Jejuni enfeksiyonu tespit edilmiştir. C.Jejuni'de sialik asid içeren glukokonjugatlardan zengin lipopolisakkarid yapıda kapsül mevcuttur. GM1 gangliosidleri insan periferik sinirlerinde mevcuttur.

GBS'li hastalardan elde olunan strainlerde benzer immünolojik terminal tetrasakkaridlere rastlanmıştır. Gangliosid GM1 ve GD1b Gal (b1-3) GalNAc epitopunu kullanır ve serumda bu gangliosidlerle reaksiyona giren antikorları saptayabilmek mümkündür.

GM1'e karşı oluşan antikorlar GBS'ye spesifik değildir, alt motor noron sendromları ve multfokal motor noropatide de tanımlanmıştır. GM1 antikorunun mevcut olduğu hastalarda klinik seyrin daha ağır olduğu söylenmektedir. Ig-G serisinden antiGM1 antikorlarının axonal tutulumla giden saf motor GBS vakalarında daha sık görüldüğü bilinmektedir.

Duyusal tutulum ise GM1 ile cross reaksiyon vermeyen GD1b antikorlarının mevcudiyetinde daha belirgindir. GD1b antikorlarının arka kök ganglionuna lokalize olduğu saptanmıştır. Miller-Fisher incelenen 23 hastanın 20'sinde İg G serisinden anti-GQ1b antikorları saptanmıştır. GBS epidemiler oluşturmaz. Kişiler arasında sinir harabiyetini oluşturan immün mekanizmalar açısından farklılık vardır. Şu ana kadar HLA çalışmaları belirgin bir sonuç vermemiştir. İleri çalışmalarla sendromu klinik, epidomyolojik, immünolojik kriterlerle klasifiye edip daha etkin tedavi denemelerine gidilebilir.

Tedavi: GBS'de etkin tedavi özellikle hastalığın erken evrelerinde respiratuar, otonomik ve tromboembolik komplikasyonların minimale indirilmesidir. GBS'nin immün kökenli bir hastalık olduğu bilindiği için tedavi yaklaşımları da immünolojiktir. Önceleri düşük doz steroidler kullanılırken yapılan çalışmalarda ilacın fayda yerine durumu kötüleştirdiği saptanmıştır. 1970'lerin sonlarıyla 1980'lerin başlarında plazma exchange (PE)'in etkinliği gündeme gelmiştir.

P.E'nin etkinliği Kuzey Amerika'da 245, Fransa'da 220 vaka üzerinde yapılan çalışmalarda saptanmıştır. Her iki gruptada iyileşmenin erken başladığı ve solunum problemlerinin daha az olduğu görülmüştür. 7-14 günlük sürede 40-50 ml/kg.'lik 3 ile 5 exchange uygulanmıştır. Mortalitenin azalmasının yanısıra PE sağlık bütçesine de katkıda bulunmaktadır. Fransız grubunda %18, Kuzey Amerika grubunda %10 hastada tedavi kesilmiştir. Hastaların %76'sında en az bir yan etkiyle karşılaşılmıştır. Plazma exchange her merkezde yapılamadığı için akut durumlarda da her hastaya başlanamamaktadır.

PE'ye alternatif olarak İVİG tedavileri denenmektedir. CIDP ve GBS'li hastalarda yapılan bir pilot çalışmada Hollanda'da 150 hastada İVİG ile PE'nin etkinliği karşılaştırılmıştır. İVİG 0.4gr./kg./gün 5 gün süreyle uygulanmıştır. 4. hafta sonunda İVİG'li vakaların %53'ünde PE'li vakaların %34'ünde belirgin iyileşme saptandı. Bağımsız hareket etme ve 6 ay içinde tek başına yürüyebilme İVİG kullanan grupta belirgin olarak fazlaydı, ama arada istatistiksel bir farklılık mevcut değildi.

GBS'nin kısa, hızlı bir aktivite dönemi vardır. Bu dönemde immünolojik tedavi efektiftir, bu nedenle de tedaviye başlanmakta geç kalınmamalıdır. Başlangıç belirtilerinden en çok 2 hafta geçtikten sonra tedaviye geçilmelidir. 3-4 hafta geçtikten sonra hala hastalığı ilerleme gösteren vakalar vardır. Bu durumda immün atağın hala devam ettiği düşünülür. Bu vakalarda 3-4 haftalarda da tedaviye başlanabilir.

Çok hafif tutulumu olan hastalar tedavi edilmeli midir? Bu hastanın yaşına ve erken dönemde hastalığın şiddetine bağlıdır. Hafif tutulumu olan hastalarda kalıcı defisitin oluşması çok nadirdir. Fransa'da yürüyebilen kişilere ileri derecede tutulumu olanlara oranla daha düşük düzeyde PE uygulanmış ve iyi sonuçlar alınmıştır. Şu ana kadar çoçukluk ve erişkin GBS'leri arasında belirgin bir farklılık saptanmamıştır. Eğer çoçuklarda da ileri derecede tutulum mevcutsa onları da tedavi etmek en mantıklı yoldur.

Özet olarak nörolojik defisiti olup hareketle ilgili problemleri olanlar özellikle hastalığın ilk 2 haftasında İVİG yada PE ile tedavi edilmelidir. İVİG tedavisi asiste ventilasyon süresini 7, hastanede kalma süresini 14 gün kısaltmıştır. İVİG tedavisi için en önemli kontrendikasyon İg A yetmezliği, PE düşünülenlerde ise kardiovasküler instabilitedir.

İVİG'nin yüksek dozda uygulandığı bir hastada oluşan hiperviskositeye bağlı gelişen bir ansefalopati olgusu bildirilmiştir. Tedavi esnasında hastada düzelme, stabilizasyon yada detoriasyon görülebilir. Hasta düzelirse hastanın tedavi nedeniyle mi yoksa hastalığın genel seyrinden mi düzeldiğini saptayabilmek mümkün değildir. İVİG ve PE tedavileri esnasında nadir olmayarak detoriasyon görülür.Detoriasyon nedeniyle bir takım tedavi stratejileri geliştirilmiştir.

Hollanda'da 25 GBS'li hastaya 5 gün süreyle 0.4gr./kg./gün İVİG ve 0.5 gr./gün metil prednizolon i.v. olarak verildi. Metil prednizolon kullanılmasındaki amaç steroidlerin GBS'ye benzer tablo oluşturan CIDP'de iyi sonuçlar vermesiydi. Bu grupta hastaların yürümeye başladıkları ortalama süre 27 gün iken, PE ile tedavi gören hastalarda Kuzey Amerika grubunda bu süre 53 gün, Fransız grubunda 70 gündü