Hareket Kısıtlılığı

Vücudun bir parçasının komşu bir parçaya göre (bir eklem sayesinde) hareket edebildiği miktar hareket açıklığı (eklem hareket açıklığı, EHA) olarak tanımlanır.

Vücudun bir kısmı EHA boyunca hareket ettiğinde o bölgede bulunan kemik, eklem kapsülü, ligament, tendon, kas, sinir, fasya, cilt gibi tüm dokular bundan etkilenir.

Bütün bu dokular normal işlev gördüğünde tam, normal EHA sağlanır. Bu dokulardan herhangi birindeki bozukluk, mümkün olan EHA‘da kısıtlanmaya yol açabilir.

Rehabilitasyon için başvuran çoğu hastada hareket kısıtlılığı şikayeti vardır. Hareketi eski haline etkili bir şekilde getirebilmek için normal harekete ve hareket kısıtlılığına etki eden faktörlerin bilinmesi gerekir.

Patoloji yokken EHA anatomik yapıların yerleşimi ve uzayabilirliği ile sınırlanır. Eklemi çevreleyen yumuşak dokuların sağlamlığı ve esnekliği, eklem yapılarının şekli ve ilişkisi hareket açıklığını etkiler.

Eklem ortada konumlanmış iken küçük bir kuvvet ile hareket ettirilebilir. Çünkü eklemi çevreleyen bağ dokusundaki kollajen lifler gevşek durumdadır ve çeşitli yönlere doğru uzanım gösterirler. Eklem, hareket sınırlarına yaklaştıkça kollajen lifleri stres doğrultusunda hizalanır ve gerilir.

Ayak bileği dorsifleksiyonu normalde aşil tendonu maksimum gerginliğine ulaşınca sınırlanır (A). Dirsek fleksiyonu kol ve önkolun yumuşak dokuları tarafından sınırlanır (B). Dirsek ekstansiyonu ise ulnanın olekranon çıkıntısının humerusun olekranon çukuruna yaklaşması ile durur (C).

İnsandaki tüm eklemlerin normal hareket açıklığı ölçülüp belirlenmiştir; ancak bu ölçümler kişinin yaşından, cinsiyetinden ve sağlık durumundan etkilenir. EHA genelde yaşla azalır, kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Bu genellemeler her eklem ve kişi için geçerli olmayabilir. Bu değişkenlik nedeniyle bir eklemdeki kısıtlılığı normal değerler yerine mümkünse aynı kişinin karşı taraf eklemi ile kıyaslamak daha doğru fikir verir.

Hareket tipleri

Aktif ve pasif hareket

Vücut kısımlarının hareketi aktif ve pasif olarak sınıflanabilir. Aktif hareket eklemi geçen kasın kasılması ile olur. Aktif EHA‘nın değerlendirilmesi kişinin fonksiyonel yeteneği hakkında bilgi verir. Aktif EHA kas güçsüzlüğü, anormal kas tonusu, ağrı, kişinin emirleri algılayamaması ya da uygulamak istememesi, pasif EHA kısıtlılığı nedeniyle sınırlanabilir.

Pasif hareket kişinin istemli kas kasılması olmadan tamamen dışarıdan uygulanan kuvvetle sağlanan harekettir. Dış kuvvet, yerçekimi, makine, başka biri ya da kişinin vücudunun başka bir kısmı tarafından sağlanabilir. Pasif hareket, yumuşak dokuların kısalması, ödem, adezyon, mekanik blok, spinal disk herniasyonu, sinir gerilmesi nedeniyle sınırlanabilir.

Normal pasif EHA, normal aktif EHA‘dan, eğer hareketi sınırlayan şey yumuşak dokular ise daha büyüktür. Hareketi sınırlayan şey kemik yapılarsa ikisi birbirine eşittir.

Fizyolojik ve yardımcı hareket

Diz ekstansiyonunda görülen yardımcı hareket, tibianın femur üzerinde öne doğru kaymasıdır.Fizyolojik hareket bir vücut parçasının diğerine göre göreceli hareketidir. Örneğin diz ekstansiyonu dizin kalçadan uzaklaştırılarak düzleştirilmesidir.

Yardımcı hareket, fizyolojik hareket esnasında eklem yüzeyleri arasında görülen harekettir. Örneğin fizyolojik diz ekstansiyonunda görülen yardımcı hareket, tibianın femur üzerinde öne doğru kaymasıdır. Yardımcı hareket bu örnekteki gibi intraartiküler, ya da fizyolojik omuz fleksiyonu sırasında skapulanın yukarı rotasyonu gibi ekstraartiküler olabilir. Yardımcı hareketler ilişkili fizyolojik hareketlerinden izole olarak aktif değil ama pasif olarak yapılabilirler.

Omuz fleksiyonu sırasında skapulanın yukarı rotasyonu, ekstraartiküler yardımcı harekettir.Normal yardımcı hareket, normal pasif ve aktif EHA‘nın gerçekleşmesi için gereklidir. Yardımcı hareketin yönü eklem yüzeylerinin şekline ve fizyolojik hareketin yönüne bağlıdır.

Konkav eklem yüzlerinde yardımcı hareket fizyolojik hareket yönündeyken, konveks eklem yüzeylerinde ters yöndedir. Örneğin tibial plato konkavdır; diz ekstansiyonu sırasında tibia öne giderken öne doğru kayar. Femoral kondiller ise konvekstir, diz ekstansiyonu sırasında femur öne hareket ederken arkaya doğru kayarlar.

Hareket kısıtlılığı paternleri

Hareket kısıtlılığının kapsüle bağlı ve kapsül dışı paternleri

Bir eklemdeki hareket kısıtlılığının kapsüle bağlı ya da kapsül dışı nedenleri olabilir. Eklemi saran kapsülde kısalma sonucu her eklemde özel bir kısıtlanma paterni görülür. Kapsüler paternde genelde birden fazla yönde kısıtlanma görülür. Örnek olarak glenohumeral eklemin kapsüler paterninde dış rotasyon, abduksiyon, iç rotasyon ve fleksiyon açıları azalır. Kapsüler paternde kısıtlanma efüzyon, fibrozis, dejeneratif eklem hastalığına bağlı inflamasyon, artrit, immobilizasyon ve akut travma sonucu görülebilir.

Kapsül dışı nedenler ligamentöz adezyon, iç yapı bozukluğu ya da eklem dışı lezyonlara bağlı olabilir. Ligamentöz adezyonda hareket, yapışık ligamentin gerildiği yöne doğru kısıtlanır. Ayak bileği burkulmasına bağlı talofibular ligament adezyonu, ayak bileği inversiyonunu kısıtlar, çünkü bu hareket ilgili ligamenti gerer. Bu adezyon ayak bileğinin diğer yönlere olan hareketini kısıtlamaz. İç yapıdaki bozukluk, eklem içindeki gevşek parçaların yerlerinden kopması, genelde hareketi, parçanın sıkışmasına neden olan yönde kısıtlar.

Örneğin dizdeki bir kıkırdak fragmanı diz ekstansiyonunu kısıtlar ancak fleksiyonu kısıtlamaz. Kas adezyonu, hematom, kist, bursit gibi eklem dışı lezyonlar, lezyonun doğasına göre gerilme ya da sıkışma yönünde hareketi kısıtlar. Kuadriseps kasındaki adezyon gerilme yönünde kareketi kısıtlarken, popliteal kist sıkışma yönünde hareketi kısıtlar. Bu iki lezyon da ağrısız diz ekstansiyonu ile birlikte, non-kapsüler paternde diz fleksiyonunu kısıtlar.

Hareketi kısıtlayabilen dokular

Kasılabilen ve kasılamayan dokular

Hareket kısıtlılığı olan bölgedeki herhangi bir doku bu kısıtlılığa katkıda bulunabilir. Bu dokular kasılabilen (kontraktil) ve kasılma özelliği olmayan (non-kontraktil) olarak iki gruba ayrılabilir. Kasılabilen dokular, kas, kas-tendon bileşkesi, tendon ve tendonun kemiğe yapışma yerinden oluşan muskulotendinöz ünitedir. Bu ünite ve kasılamayan dokular normal olduğunda kişinin yaş ve cinsiyetine uygun normal fizyolojik aktif EHA elde edilir.

Kasılabilen dokulardaki hasar ve fonksiyon bozukluğu bu dokuların hareketi sağladığı yöndeki aktif EHA‘nın kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda direnç testinde kas güçsüzlüğü ve ağrı görülebilir. Anterior tibial kastaki bir yırtık, ayak bileğinin aktif dorsifleksiyonunu kısıtladığı gibi dirence karşı ortaya konabilen gücü azaltır, fakat bu lezyon pasif plantar fleksiyon, dorsifleksiyon ve aktif plantar fleksiyon kuvvetini etkilemez.

Muskulotendinöz ünite dışındaki dokular kasılamaz (non-kontraktil) olarak kabul edilir. Bunlar, deri, fasya, skar dokusu, ligament, bursa, kapsül, eklem kıkırdağı, kemik, intervertebral disk, sinir, dura mater gibi dokulardır.

Bu dokuların hasarı ya da disfonksiyonu pasif ve aktif EHA‘yı kısıtlayabilir. Hareket kısıtlılığının yönü, derecesi ve doğası ilgili dokunun ve lezyonun özelliklerine bağlıdır. Örneğin omuz adeziv kapsülitinde glenohumeral eklem kapsülündeki kısalma ve inferior aksiller katlantının kaybolması, omuzun aktif ve pasif EHA‘sını kapsüler paternde kısıtlar.