Anorektal Apse
Anorektal Apse: Perianal bölgede daha önce anorektal anatomi bölümünde tanımlanmış olan potansiyel boşluklarda püy toplanması ile karakterize enfeksiyonlara perianal apse adı verilmektedir
Perianal bölgede daha önce anorektal anatomi bölümünde tanımlanmış olan potansiyel boşluklarda püy toplanması ile karakterize enfeksiyonlara perianal apse adı verilmektedir.Bu apseler spesifik ve non spesifik olabilirler.Spesifik faktörler tbc,aktinomikoz,yabancı cisimler,crohn hastalığı,ülseratif kolit,lenfoma,kanser,travmalar ve cilt enfeksiyonları olarak sayılabilir.Perianal apselerde %90 oranında anal gland enfeksiyonu söz konusudur.Enfeksiyon dentat çizgi düzeyinde bir anal kriptada başlar ve anal duktuslar yolu ile intersfinkterik plana uzanır.Enfeksiyon bu planda vertikal,horizontal ve çevresel yönlere ilerleyebilir.Perianal apseler perianal boşluklardaki lokalizasyonlarına göre sınıflandırılabilirler.
Bir çok yazar anorektal apseleri pratik ve anlaşılabilir olması nedeniyle 4 tipe ayırarak incelerler bunlar:Perianal,iskiorektal,intersfinkterik ve supralevator apselerdir.(ŞEK: ).Perianal apseler tüm apselerin %43-58 idir ve yüzeyseldirler.İskiorektal apseler iskiorektal boşlukta yerleşmişlerdir.Sağ ve sol iskiorektal boşluklar arkada derin postanal boşluk ve önde ise derin ön anal boşluk aracılığı ile birleşirler.Apse bu boşluklara ilerlediği hallerde at nalı apseler ortaya çıkar.İntersfinkterik apseler yanlışlıkla submüköz apseler olarak da adlandırılırlar.Bu tip apseler nadiren de olsa çevresel yayılım gösterebilirler.Supralevator apseler şans eseri en nadir görülen apselerdir ve intersfinkterik ya da transsfinkterik apselerin yukarı yayılımı ya da pelvik sepsisin aşağı yayılımı sonucu ortaya çıkarlar.Supralevator apselerde çevresel yayılım nadirdir.
Anal gland enfeksiyonlarında en sık olarak izole edilebilen mikroorganizmalar E.coli,enterokok ve bakterioides fragilistir.
Apse erkeklerde kadınlara göre iki kat daha fazla görülür.En sıklıkla 30-40 lı yaşlarda ortaya çıkar.Enfeksiyöz bir hastalık olduğu için yerel ve sistemik belirtilere neden olur.Hastaların hemen tamamı makat çevresinde bir ağrıdan şikayet ederler.Ateşlenme,üşüme hissi ve titreme görülebilir.Ağrı künt veya zonklayıcı tarzda olabilir.Hastalar oturamazlar ve hareketleri kısıtlıdır.Öksürük,ıkınma ve defekasyon ağrının artmasına neden olur.
Fizik muayenede makat çevresinde ağrılı bir şişlik,ödem,kızarıklık ve hassasiyet saptanabilir.Hastalar rektal tuşe ve anoskopi yapılmasına ağrıdan dolayı izin vermezler.Harici muayene ile şişlik ve endürasyon saptanamayan olgularda apsenin derin planda olduğu ve intersfinkterik yerleşimli olduğu akla getirilmelidir.Bu durumda rektal tuşe ile apse palpe edilmeye ve fluktuasyon hissedilmeye çalışılır.Ancak bu muayene çok ağrılı olacağından genel anestezi altında değerlendirme yapmak daha uygundur.Supralevator apselerin teşhisi daha zordur,tanı rektal veya vajinal muayene ile konabilir.Pelvik hassas bir kitle olarak palpe edilebilirler.Birçok supralevator apse intersfinkterik veya iskiorektal apsenin uzanımından kaynaklanacağı için transrektal veya perianal USG zor apselerde tanıda yardımcı olabilir.
Ayırıcı tanıda hidradenitis süppürativa,enfekte pilonidal kist,fissür apsesi,epidermoid veya desmoid kistler akla getirilmelidir.(bartholin apsesi ve sebase kist)
Tedavi:
Apsenin tedavisi cerrahidir.Perianal apselerde temel ve vazgeçilmez prensip erken drenajdır.Perianal apseli bir hasta hekime başvurduğunda drene olacak püy mutlaka vardır.Fluktuasyon alınıp alınmadığının bir önemi yoktur.Drenaj erken yapılırsa apsenin komşu boşluklara yayılma ihtimali en aza indirilmiş olur.
Drenaj lokal veya genel anestezi altında yapılabilir.Özellikle perianal ve iskiorektal apseler lokal anestezi altında drene edilebilirler.Ancak biz tüm perianal apselerin genel anestezi altında drene edilmesi taraftarıyız.Apse anal verge‘e en yakın ve en belirgin olduğu yerden açılmalıdır.İnsizyon 4 cm kadar olmalı ve ya haç şeklinde ya da ciltten bir kısım çıkarılmalıdır.Böylece insizyonun erken kapanması önlenebileceği gibi etkin bir drenaj da sağlanmış olacaktır.Apse multiloküle olabileceğinden apse boşluğunda dijital eksplorasyon yapılarak multiloküle apse boşluğu tek bir boşluk haline getirilir.Apse loju irrige edilebilir.Böylece püy ve nekrotik materyal dışarı alınmış olur.Apse boşluğuna dren konması gerekmez.Drenaj sonrası hastanın ağrısı dramatik olarak azalır.Sistemik enfeksiyon belirtileri varsa hastaya antibiyotik verilir.Özellikle başka bir hastalığa sekonder apselerde,yaygın flegmonu olanlarda ,immunosupresif tedavi altındaki hastalarda antibioterapi mutlaka yapılmalıdır.
Lokalize intersfinkterik apseler nadirdir ancak saptandıklarında bu apseler rektum yolu ile drene edilmelidirler.Aşırı mukozal kanamaların önlenmesi için koter kullanılmalıdır.
Supralevator apseler tedavi edilmeden önce apsenin nedeni ortaya konmaya çalışılmalıdır.Bir supralevator apse şayet iskiorektal apsenin yukarı uzanımı sonucu gelişmiş ise bu apse rektum yolu ile drene edilmemelidir.Zira ekstrasfinkterik bir fistül ortaya çıkmasına neden olmuş oluruz.Bu tip fistülün tedavisi hemen hemen imkansızdır.Şayet supralevator apse intersfinkterik bir apsenin uzanımı sonucu gelişmiş ise bu apse rektum yolu ile drene edilebilir.
Apse drenajı sonrası hastalara sıcak su oturma banyoları önerilmelidir.15-20 dakika süre ile günde en az 3 kez olmak üzere hastalar dayanabildikleri kadar sıcak bir suda oturma banyosu yapmalıdırlar.Hastalar düzenli aralıklarla kontrol edilmelidirler.İlk kontrol 4-5 gün sonra yapılmalıdır.İyileşme 3-4 hafta sürebilir.Drenajın tamamen kesilmesi ve hastanın asemptomatik hale gelmesi ile kontroller sonlandırılır.Nihai kontrolda ya akıntı tamamen kesilir ve yara kapanmış olur ya da apse tedavisi fistül gelişimi ile sonlanır.Kontrollarda anoskopi ve gerekirse rektosigmoidoskopi yapılarak ilave anorektal patolojiler araştırılmalıdır.Nüksetmiş apse varlığında apse drenajını takiben iç delik bulunabilirse fistülotomi planlanmalıdır.
Anorektal apselerde nüksler sık görülür.Nükslerin en önemli nedeni yetersiz drenajdır.
Perianal bölgede daha önce anorektal anatomi bölümünde tanımlanmış olan potansiyel boşluklarda püy toplanması ile karakterize enfeksiyonlara perianal apse adı verilmektedir.Bu apseler spesifik ve non spesifik olabilirler.Spesifik faktörler tbc,aktinomikoz,yabancı cisimler,crohn hastalığı,ülseratif kolit,lenfoma,kanser,travmalar ve cilt enfeksiyonları olarak sayılabilir.Perianal apselerde %90 oranında anal gland enfeksiyonu söz konusudur.Enfeksiyon dentat çizgi düzeyinde bir anal kriptada başlar ve anal duktuslar yolu ile intersfinkterik plana uzanır.Enfeksiyon bu planda vertikal,horizontal ve çevresel yönlere ilerleyebilir.Perianal apseler perianal boşluklardaki lokalizasyonlarına göre sınıflandırılabilirler.
Bir çok yazar anorektal apseleri pratik ve anlaşılabilir olması nedeniyle 4 tipe ayırarak incelerler bunlar:Perianal,iskiorektal,intersfinkterik ve supralevator apselerdir.(ŞEK: ).Perianal apseler tüm apselerin %43-58 idir ve yüzeyseldirler.İskiorektal apseler iskiorektal boşlukta yerleşmişlerdir.Sağ ve sol iskiorektal boşluklar arkada derin postanal boşluk ve önde ise derin ön anal boşluk aracılığı ile birleşirler.Apse bu boşluklara ilerlediği hallerde at nalı apseler ortaya çıkar.İntersfinkterik apseler yanlışlıkla submüköz apseler olarak da adlandırılırlar.Bu tip apseler nadiren de olsa çevresel yayılım gösterebilirler.Supralevator apseler şans eseri en nadir görülen apselerdir ve intersfinkterik ya da transsfinkterik apselerin yukarı yayılımı ya da pelvik sepsisin aşağı yayılımı sonucu ortaya çıkarlar.Supralevator apselerde çevresel yayılım nadirdir.
Anal gland enfeksiyonlarında en sık olarak izole edilebilen mikroorganizmalar E.coli,enterokok ve bakterioides fragilistir.
Apse erkeklerde kadınlara göre iki kat daha fazla görülür.En sıklıkla 30-40 lı yaşlarda ortaya çıkar.Enfeksiyöz bir hastalık olduğu için yerel ve sistemik belirtilere neden olur.Hastaların hemen tamamı makat çevresinde bir ağrıdan şikayet ederler.Ateşlenme,üşüme hissi ve titreme görülebilir.Ağrı künt veya zonklayıcı tarzda olabilir.Hastalar oturamazlar ve hareketleri kısıtlıdır.Öksürük,ıkınma ve defekasyon ağrının artmasına neden olur.
Fizik muayenede makat çevresinde ağrılı bir şişlik,ödem,kızarıklık ve hassasiyet saptanabilir.Hastalar rektal tuşe ve anoskopi yapılmasına ağrıdan dolayı izin vermezler.Harici muayene ile şişlik ve endürasyon saptanamayan olgularda apsenin derin planda olduğu ve intersfinkterik yerleşimli olduğu akla getirilmelidir.Bu durumda rektal tuşe ile apse palpe edilmeye ve fluktuasyon hissedilmeye çalışılır.Ancak bu muayene çok ağrılı olacağından genel anestezi altında değerlendirme yapmak daha uygundur.Supralevator apselerin teşhisi daha zordur,tanı rektal veya vajinal muayene ile konabilir.Pelvik hassas bir kitle olarak palpe edilebilirler.Birçok supralevator apse intersfinkterik veya iskiorektal apsenin uzanımından kaynaklanacağı için transrektal veya perianal USG zor apselerde tanıda yardımcı olabilir.
Ayırıcı tanıda hidradenitis süppürativa,enfekte pilonidal kist,fissür apsesi,epidermoid veya desmoid kistler akla getirilmelidir.(bartholin apsesi ve sebase kist)
Tedavi:
Apsenin tedavisi cerrahidir.Perianal apselerde temel ve vazgeçilmez prensip erken drenajdır.Perianal apseli bir hasta hekime başvurduğunda drene olacak püy mutlaka vardır.Fluktuasyon alınıp alınmadığının bir önemi yoktur.Drenaj erken yapılırsa apsenin komşu boşluklara yayılma ihtimali en aza indirilmiş olur.
Drenaj lokal veya genel anestezi altında yapılabilir.Özellikle perianal ve iskiorektal apseler lokal anestezi altında drene edilebilirler.Ancak biz tüm perianal apselerin genel anestezi altında drene edilmesi taraftarıyız.Apse anal verge‘e en yakın ve en belirgin olduğu yerden açılmalıdır.İnsizyon 4 cm kadar olmalı ve ya haç şeklinde ya da ciltten bir kısım çıkarılmalıdır.Böylece insizyonun erken kapanması önlenebileceği gibi etkin bir drenaj da sağlanmış olacaktır.Apse multiloküle olabileceğinden apse boşluğunda dijital eksplorasyon yapılarak multiloküle apse boşluğu tek bir boşluk haline getirilir.Apse loju irrige edilebilir.Böylece püy ve nekrotik materyal dışarı alınmış olur.Apse boşluğuna dren konması gerekmez.Drenaj sonrası hastanın ağrısı dramatik olarak azalır.Sistemik enfeksiyon belirtileri varsa hastaya antibiyotik verilir.Özellikle başka bir hastalığa sekonder apselerde,yaygın flegmonu olanlarda ,immunosupresif tedavi altındaki hastalarda antibioterapi mutlaka yapılmalıdır.
Lokalize intersfinkterik apseler nadirdir ancak saptandıklarında bu apseler rektum yolu ile drene edilmelidirler.Aşırı mukozal kanamaların önlenmesi için koter kullanılmalıdır.
Supralevator apseler tedavi edilmeden önce apsenin nedeni ortaya konmaya çalışılmalıdır.Bir supralevator apse şayet iskiorektal apsenin yukarı uzanımı sonucu gelişmiş ise bu apse rektum yolu ile drene edilmemelidir.Zira ekstrasfinkterik bir fistül ortaya çıkmasına neden olmuş oluruz.Bu tip fistülün tedavisi hemen hemen imkansızdır.Şayet supralevator apse intersfinkterik bir apsenin uzanımı sonucu gelişmiş ise bu apse rektum yolu ile drene edilebilir.
Apse drenajı sonrası hastalara sıcak su oturma banyoları önerilmelidir.15-20 dakika süre ile günde en az 3 kez olmak üzere hastalar dayanabildikleri kadar sıcak bir suda oturma banyosu yapmalıdırlar.Hastalar düzenli aralıklarla kontrol edilmelidirler.İlk kontrol 4-5 gün sonra yapılmalıdır.İyileşme 3-4 hafta sürebilir.Drenajın tamamen kesilmesi ve hastanın asemptomatik hale gelmesi ile kontroller sonlandırılır.Nihai kontrolda ya akıntı tamamen kesilir ve yara kapanmış olur ya da apse tedavisi fistül gelişimi ile sonlanır.Kontrollarda anoskopi ve gerekirse rektosigmoidoskopi yapılarak ilave anorektal patolojiler araştırılmalıdır.Nüksetmiş apse varlığında apse drenajını takiben iç delik bulunabilirse fistülotomi planlanmalıdır.
Anorektal apselerde nüksler sık görülür.Nükslerin en önemli nedeni yetersiz drenajdır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
