Ketoasidoz Tedavi

Ketoasidoz Tedavi

HHG ve DKA‘un tedavisi dehidratasyon, hiperglisemi, elektrolit dengesizliðinin
düzeltilmesi; uyaran sebeplerin saptanmasý ve hastanýn iyi monitörizasyonunu içerir.
Sývý tedavisi; Baþlangýç sývý tedavisi intravasküleer ve ekstravasküler volümün
arttýrýlmasý ve renal perfüzyonun saðlanmasýdýr. Kardiyak bir sakýnca yoksa serum fizyolojik
(%0.9 NaCl) ilk bir saat içinde saatte ≥15-20 ml/kg (yaklaþýk olarak 1-1.5 l.) hýzýnda verilir
(20 yaþ altýndaki hastalar için saaatte10-20 ml/kg ve ilk 4 saatte 50 ml/kg geçilmemelidir)
(Þekil 2). Bundan sonraki sývý seçimi hastanýn hidrasyon, serum elektrolit düzeyleri ve idrar
çýkýþýna göre seçilmelidir. Eðer düzeltilmiþ serum sodyumu normal veya yüksek ise % 0.45
NaCl saatte 4-14 ml/kg hýzýnda infüzyonu uygun olacaktýr; düzeltilmiþ serum sodyumu düþük
ise %0.9 NaCl uygun olacaktýr. Renal fonksiyonun normal olduðu kesinleþtikten sonra hasta
oral olarak beslebileceði güne kadar, infüzyona 20-30 mEq/l potasyum eklenmelidir(2/3 KCl
ve 1/3 KPO4), Sývý replasmanýnýn takibi hemodinamik monitörizasyon, hastanýn aldýðý
çýkardýðý ve elektrolit dengesinin takip edilmesi ve fizik muayene ile yapýlmalýdýr. Sývý
replasmaný tespit edilmiþ olan açýklarý 24 saat içinde düzeltecektir. Osmolalitedeki deðiþiklik
saatte 3 mOsm/kg H2O‘ den fazla olmamalýdýr. Ýyatrojenik sývý yüklenmesine engel olmak için

özellikle renal ve kardiyak problemi olanlarda kardiyak, renal ve mental durum sýk
deðerlendirilmelidir.
Serum glikoz 250 mg/dl‘e kadar düþürüldüðünde sývý tedavisinde kullanýlan mayi %5
dekstroza çevrilir.
Ýnsulin tedavisi; DKA hafif bile olsa devamlý intravenöz kristalize insulin infüzyonu
seçilecek tedavi þeklidir (Þekil 3 ve 6). Eriþkin bir hastada hipokalemi (K+< 3.3 mEq/l) ekarte
edildikten sonra 0.15 Ü/kg kristalize insulin intravenöz olarak verilir ve ardýndan 0.1 Ü/kg
saat hýzýnda (5-7 Ü/saat ) devamlý infüzyona geçilir (pediyatrik yaþ grubunda baþlangýç bolüs
infüzyonu yapýlmaz.). Plazma glukozu 50-75 mg/dl saat hýzýnda düþer. Eðer 1nci saat içinde
bu hedefe ulaþýlamadýysa öncelikle hidrasyon durumu gözden geçirilir ve gerekirse plazma
glukozunda 50-75 mg/saat azalmalar saðlanýncaya dek her saatte bir insulin infüzyonu iki
misline çýkartýlýr.
Plazma glukozu DKA‘da 250 mg/dl veya HHG‘da 300 mg/dl düzeylerine düþtü ise insulin
infüzyonu 0.05-0.1 Ü/kg saat (3-6 Ü/saat) hýzýna azaltýlabilir veya ÝV olarak (%5-10)
dekstroz eklenebilir. Bundan sonra insulin infüzyonunun oraný veya dekstroz konsantrasyonu
DKA‘da asidoz ortadan kalkýncaya dek, HHG‘da hiperosmolarite düzelinceye dek devam
ettirilir.

Ketonemi hiperglisemiden daha geç düzelir. Kanda β-OHB DKA takibinde seçilmesi
gereken yöntemdir. Nitropurusid yöntemi ise sadece asetoastik asit ve asetonu ölçer, β-
OHB‘ý ölçmez. Tedavi sýrasýnda β-OHB asetoasetikasite dönüþür böyle olunca da hekim
yanlýþlýkla ketoasidozun aðýrlaþtýðýna kanaat getirir. Nitropurusit takip yöntemi olarak
kullanýlmamalýdýr. Tedavi boyunca her 2 saatte bir serum elektrolitleri, glukoz, kan üre
nitrojeni, kreatinin, osmolalite, venöz pH (DKA için) tayini için kan örneði alýnmalýdýr. Arteryel
kan gazlarýnýn sýký takibi genellikle gerekli deðildir (venöz pH genellikle arteryel kan
gazlarýndan 0.03Ü düþüktür). Asidozun düzelmesinin takibi için anyon açýðýnýn takibi uygun
olacaktýr. Hafif DKA‘lu hastalarda subkutanöz veya intramüsküler kristalize insulinin saat baþý
uygulanýþý da en az intravenöz uygulama kadar etkilidir. Bunlarda 0.4-0.6 Ü/kg kristalize
insulinin yarýsý ÝV bolus veya ÝM veya SC olarak verilebilir. Bundan sonra her saat 0.1 Ü/kg
þeklinde verilir.
DKA‘un düzeldiðine dair veriler; plazma glukozu < 200 mg/dl, serum bikarbonatý ≥18
mEq/l venüz pH > 7.3 olmalýdýr. Bundan sonra ÝV insulin sývý destek tedavisine devam edilir,
cilt altý kristalize insulin 4 saatte bir þeklinde de verilebilir. Eriþkinlerde kan glukozu 150mg/dl
üzerindeki her 50 mg/dl artýþ için 5 Ü insulin artýþlarý yapýlmalýdýr. Kan glukozu ≥ 300 mg/dl
oluncaya dek 20 Ü dozuna kadar çýkýlýr. Hasta oral beslenmeye baþladýktan sonra gün içinde
birden fazla insulin dozu uygulanmalýdýr. Ýntravenöz ünsulin tedavisi cilt altý tedavinin etkili
oluncaya dek 1-2 saat infüzyona devam edilmelidir. Ýntravenöz tedavi erken sonlandýrýlýr ise
hipergliseminin kontrolü kötüleþir. Daha önceden DM‘lu olduðu bilinen kiþilerde DKA veya
HHG öncesindeki doz veya tedavi protokollerine dönülebilir. Yeni tip1 DM tanýsý konmuþ olan
kiþilere 0.5-1.0Ü/kg gün dozunda en az iki doz þeklinde tedavi planlanmalýdýr. Bazý tip 2
DM‘lu hastalar oral hipoglisemik tedavi ve diyet önerileri ile taburcu edilebilir.
Potasyum; Total vücud potasyumundaki azalmaya raðmen hafif ve orta düzeyde
hiperkalemi hiperglisemik krizlerde hiç de nadir deðildir. Ýnsulin tedavisi, asidozisin
düzelmesi, volüm açýðýnýn kapatýlmasý serum potasyum düzeyinde azalmaya yol açacaktýr,
Hipokalemiye engel olmak için yeterli idrar çýkýþý saðlandýktan ve serum potasyum 5.5 mEq/l
altýna düþtükten sonra potasyum açýðý kapatýlmalýdýr.20-30 mEq potasyumun her litre mayiye
eklenmesi genellikle hipopotasemiyi düzeltecektir. Bazý vak‘alarda ileri düzeyde hipokalemi
(>3.3 mEq/l) bulunabilir. Bu durumda insulin tedavisine baþlamadan önce aritmileri ve
kardiyak aresti ve respiratuvar kas yetmezliðine engel olmak için hipokalemi düzeltilir ve
ardýndan insulin tedavisine geçilir.

NSULÝNÝVSC/ÝMKristalize insulin0.15 Ü/kg ÝVbolusKristalize insulin 0.4 Ü/kg½ ÝV bolus, ½ ÝM veya SC0.1 Ü/kg/sa. ÝV infüzyon 0.1 Ü/kg/sa. SC veya ÝMEðer ilk bir saatte serum glikoz 50-70 mg/dl düþmediyseSerum glikozunda 50-70mg/dl azalma saðlayýncayadek ÝV insulin bolus 10 ÜSerum glikozu 50-70 mg/dloluncaya dekm insulininfüzyonunu iki katý arttýrýnSerum glukozu DKA‘da 250 mg/dl olunca

Bikarbonat; Bikarbonat kullanýmý halen tartýþmalýdýr. PH >7.0 ise tedaviye bikarbonateklenmelidir insulin aktivitesinin düzeltilmesi ile lipolizis engellenir ve ketoasidozis düzelir. pH6.9-7.1 arasýndaki DKA‘lu kiþilerde tedaviye bikarbonat eklenerek yapýlan çalýþmalardamortalite ve morbiditede deðiþiklik saptanmamýþtýr. pH‘nýn <6.9 altýnda yapýlmýþ bir çalýþmayoktur. Bu vakalara 400 ml serum fizyolojik içine 100 mmol bikarbonat eklenerek 200ml/saat hýzýnda infüze edilir. pH 6.9-7.0 arasýnda 50 mmol sodyum bikarbonat 200 ml serumfizyolojik içine eklenerek 200 ml/saat hýzýnda infüze edilir.pH>7.0 ise bikarbonat gereklideðildir. Ýnsulin gibi bikarbonatta serum potasyum düzeyini düþürür bu nedenle potasyumreplasmaný mutlaka devam ettirilmelidir. Bundan sonra her 2saatte bir pH 7.0‘yi geçinceyedek venöz pH takip edilmeli ve gerekirse bikarbonat tedavisi saatte bir tekrarlanmalýdýr(Þekil 6).Fosfat; DKA‘da yaklaþýk olarak 1.0 mmol/kg total vücut fosfat azalmasý olmasýnaraðmen baþlangýçta serum fosfat genellikle normal veya artmýþtýr. Ýnsulin tedavisi ile birliktefosfat azalýr. Fosfat tedavisinin DKA‘da yararý gösterilememiþtir. Hatta tetaniye yol açmadan
ÝNSULÝN
0.15 Ü/kg ÝV Bolus
0.1 Ü/kg/sa. ÝV infüzyon
Saat baþý glikoz takibi ilk saat içinde 50 mg/dl azalma
olmadýysa insulin dozunu düzenli olarak saatte 50-70
mg/dl azalma saðlanana kadar ikimisli arttýrýr.
Eliktroidler. Üre. Kreatinin ve glikozu stabil oluncaya dek 2-4 saatte
bir kontrol et. Hiperosmolar hiperglisemik durum düzeldikten sonra
eðer nörolojik yakýnmalarý devam ediyor ise ÝV tedaviye devam et ve
gerekir ise SC insuline geç, hasta beslenmeye baþladýktan sonra SC
insulin veya daha önceki tedavi þekline dönülebilir. Metabolik durumu
takip et yol açan sebepleri araþtýr.

aðýr hipokalsemilere yol açar.Serum fosfat konsantrasyonu <1.0 mg/dl ve kardiyak
disfonksiyon, anemi, respiratuvar depresyonu olan kiþilede dikkatli bir þekilde fosfat
replasmaný yapýlmasý gerekebilir. DKA‘da gerekli olduðu takdirde replasman sývýlarýna 20-
30mEq/l potasyum fosfat eklenebilir. HHG‘da fosfat kullanýmýna dair bir çalýþma yoktur.
Yardýmcý tedavi: DKA tedavisi esnasýnda yardýmcý bir takým tedavilere ihtiyaç olabilir.
Hastalarýn idrar çýkýþý dikkatli izlenmelidir. Komada olan yaþlý hastalara profilaktik olarak
düþük doz heparin tedavisi (8 saatte bir s.c. 5000 ünite) yapýlabilir. Þokta olan hastalara
(sistolik kan basýncý < 80 mmHg) plazma geniþleticileri (veya tam kan) kullanýlabilir.
Ýnfeksiyonun DKA veya HHG‘i kolaylaþtýrýcý bir faktör olduðu unutulmadan infeksiyondan
þüphelenildiðinde mutlaka geniþ spektrumlu antibiyotik kullanýmý düþünülmelidir.