Adenomlar

Adenomlar, genelde saplı küçük tümörlerden, çoğunlukla sebil büyük lezyonlara kadar değişen çeşitli yapı ve büyüklüklerde neoplastik poliplerdir. İnce barsaklarda adenom sıklığı oldukça düşük olduğundan, bu bölümde daha çok kolon kaynaklı adenomlar üzerinde durulacaktır. Kolondaki adenomların yaygınlığı 40 yaştan önce %30-40 iken, 60 yaştan sonra %40-S0'ye yükselmektedir. Sporadik adenomların ailesel olma eğilimi iyi tanımlanmıştır. Birinci derece akrabalarda adenom oluşma riski normalin 4 katıdır. Adenomlu bir hastada, kolorektal karsinom gelişimi riski ise normalden 4 kat artmıştır, Bütün adenomatöz lezyonlar, epitelyal proliferasyondan ve hafiften ağıra, karsinom transformasyonuna kadar değişen derecelerde displaziden kaynaklanan lezyonlardır. Ayrıca, sporadik invaziv kolorektal karsinomların çoğunun daha önceden var olan adenomatöz lezyonlardan kaynaklandığını gösteren çok güçlü kanıtlar vardır. Adenomatöz polipler epitelyal karakterleri temel alınarak dört subtipe ayrılmıştır:

• Tubuler adenomlar: Çoğu tubuler yapıda olan, mukozayı taklit eden glandlar,

• Yillôz adenomlar: Villöz projeksiyonlar

• Tubulovillo; adenomlar: Yukarıdakilerin karışımı

• sebil serrated adenomlar: Kriptleri döşeyen serrated epitelden oluşurlar. Tubuler adenomlar, bunlar arasında en sık görülenidir. Adenomların %5-10'u tubulovillöz ve sadece %1 villöz yapıdadır. Çoğu tubuler adenomlar küçük ve saplıdır, villöz adenomlar ise, daha büyük ve sebil yapıda olmaya meyillidirler. Diğer taraftan, çoğu saplı polip tubuler, çoğu büyük ve sebil yapıdaki polip villöz özellikler gösterirler. Adenomatöz bir polipteki malignite riski üç bağımsız özellik ile bağlantılıdır: Polipin boyutu, histolojik yapısı ve içerdiği epitel displazisinin derecesi:

• Çapı 1 cm' den daha küçük olan tubuler adenomlardan kanser gelişmesi oldukça enderdir.

• Çapı 4 cm. büyük sebil adenomlarda karsinom gelişimi olasılığı yüksektir (yaklaşık %40).

• Ağır displazi, mevcut olduğunda, genellikle villöz bölgelerde yerleşim gösterir.

• Bu değişken faktörler arasında, maksimum çap, bir adenomun karsinom içerme riskini belirleyen ana faktördür. Yapısal özellikler tek başına bağımsız birer belirleyici değildirler.

Morfoloji

Tubuler adenomlar, kolonda herhangi bir bölgeden kaynaklanabilirler, fakat yaklaşık yarısı rektosigmoide yer alır. Rastlanma oranı yaş la beraber artmaktadır. Vakaların yaklaşık yarısında lezyonlar tek gözlenirken, geri kalanında iki ya da daha fazla lezyon bir arada bulunur. Adenomların en küçük olanları sebildirler ve çapları 0,3 cm'yi geçmez. Endoskopik incelemede saptanabilirler. Daha büyük tubuler adenomların çapları ise 2,5 cm. ulaşabilir. Bunların çoğu 1-2 cm uzunluğunda ince bir sapa ve çilek benzeri başa sahiptir. Histolojik olarak, sap normal kolon mukozası ile döşelidir. Fakat baş kısmı, hiperkromatik nukleuslu, yer düzensiz, musun sekresyonu yapan ya da yapmayan, yüksek kolumlar hücreler ile döşeli, dallanmalar gösteren glandlar meydana getiren neoplastik epitelden oluşur.

Bazı durumlarda, villöz yapının gözlendiği küçük odaklar mevcuttur. Selim yapıdaki bir lezyonda dallanmalar gösteren glandlar lamina propria tarafından birbirlerinden ayrılmışlardır ve displazinin ya da Sinolojik aticinin derecesi düşüktür. Yine de, mukozada sınırım karsinoma (intramukozal karsinom) kadar bütün displazi dereceleri ya da sap kısmında submukozaya kadar ilerleyen invaziv karsinom gözlenebilir. Herhangi bir adenomda sıklıkla rastlanan bir bulgu da, epitelde mekanik travmaya bağlı yüzeyel erozyondur. Villöz adenomiar, daha büyük ve daha kötü huylu epitelyal poliplerdir.

Daha çok yaşlı hastalarda, en sık olarak rektumda ve rektosigmoide görülseler de, herhangi bir bölgede yerleşebilirler. Genelde sebil yapıda olup, çapları 10 cin‘e kadar ulaşabilir. Kadifemsi ya da karnabahar benzeri bir yüzeye sahip, çevre mukozadan 1-3 cm kadar çıkıntı meydana getiren kitleler şeklindedirler. Histolojide, displastik, bazen de düzensiz koIumnar epitel ile döşeli eğreltiotu yaprağı benzeri villiform mukoza uzantıları olarak gözlenirler (Şekil 15-37). Displazinin bütün dereceleri görülebilir. Bu lezyonların %40'ında invaziv karsinoma rastlanır. Karsinom sıklığı polibin boyutları ile yakından ilişkilidir. Tubulovillöz adenomiar, tubuler ve villöz bölgelerin karışımından oluşmuşlardır. Bir sapa sahip olma sıklıkları, boyutları, displazi derecesi ve intramukozal ya da invaziv karsinom taşıma riski açısından bakıldığında, bu lezyonlar tubuler ve villöz adenomlar arasında intermedier bir yere sahiptirler.

Klinik Özellikler

Küçük olan adenomlar genelde gizli kanarna anemiye neden olana kadar asemptomatiktirler. Villöz adenomlar, belirgin ya da gizli kanarna nedeniyle daha sık olarak semptomatik hale gelirler. En distaldaki villöz adenomlar, hipoproteinemi ve hipokalemi yaratacak derecede protein ve potasyumdan zengin mukoid bir materyal salgılayabilirler. Adenomlar fark edildiklerinde, sindirim kanalındaki lokalizasyonlarına bakılmaksızın, potansiyel olarak malin kabul edilmelidirler. Pratikte, vakit kaybetmeden tara rezeksiyon yapılmalıdır.