Anorektal Kanal Hastalıkları
Anorektal Kanal Hastalıkları : Kalın barsağın en distalde bulunan ve uzunluğu 4 cm olan bölgesi anorektal kanaldır. Anüsten itibaren 2 cm.lik kısım "anal kanal" olarak isimlendirilir ve ektodermal kökenlidir. Üst 2 cm.lik kısım rektumun en alt bölgesidir ve endodermal kökenlidir. Ektodermal ve endodermal bölgeler düzensiz, dişli bir çizgi halinde birleşirler. Bu çizgiye "linea pec- tinea" (pekten çizgisi) "mukokutanöz çizgi" veya "dentate çizgi" gibi isimler verilmiştir. Bu çizginin altındaki bölge çok katlı yassı epitel tarafından örtülür.
Bu epitelde glandü- ler elementler (yağ, ter ve kıl bezleri) bulunmaz. Pekten çizgisine yakın bölgelerde epitel değişikliğe uğrar. Pekten çizgisinin üzerindeki bölge silindirik epitel ile örtülüdür. İki epi- telin birleştiği yerde 6-8 tane anal papilla bulunmaktadır.
Yine bu bölgede Morgagni kolonlarının uzantısı gibi olan "anal kript'ier mevcuttur. Bu kriptlerin birçoğuna sekretuar bir organ olan "anal gland"lar açılır. Anorektal kanalın iltihabi hastalıklarının patogene- zinde kript ve glandlar önemli rol oynar.Anal kanalın kas tabakası oldukça sağlam bir yapıdır. Rektumun sirküler kas tabakası distale doğru kalınlaşır ve anüsün internal sfinkter kasını yapar. Digital muayene ile internal sfinkter belirgin bir şekilde algılanır.
Rektumun longitudinal kasları ise levator kasınınpuborektalis lifleri ile karışır ve sfinkte- rik fonksiyonun üst komponentini yapar.İstemli kaslardan oluşan dış sfinkter kompleksi anal kanalı çevreler. Bu çizgili kaslar, deri altı, yüzeyel ve derin sfinkter kaslarından, anorektal birleşim hizasında ise dış sfinkter kaslarından oluşurlar. Anorektal birleşim hizasında dış sfinkter kasları puborektalis kasları ile birleşerek anorektal kas halkasını yaparlar ki anal kontinansı sağlayan en önemli öge bu halkadır. Anal konti- nans hakkında en iyi bilgiyi digital muayene ile bu halkanın fonksiyonel durumu gösterir.
HEMOROİD
Hemoroid submüköz venlerin genişlemesinden olur (varis). Etyolojik faktörler çok olmakla beraber konstipasyon ve heredite en önemli olanlarıdır. Hemoroidli hastaların çoğunda kronik konstipasyon vardır ve ailede birçok hemoroidli şahıs bulunmaktadır. Hemoroid hastalığı çok yaygın olduğu için here- diter faktör tartışmalıdır.İnternal hemoroid pektineal çizgi üzerindeki submukoza venlerinin genişlemesinden dolayı oluşur. Bir varsayıma göre submuko- zal ven pleksüsü anorektal kanalda bazı bölgelerde daha yoğundur. Bu bölgeler solda orta bölümde (saat 9 hizasında) tek, sağda ise üst ve altta olmak üzere (saat 2,5 hizasında)iki tanedir. Bunlara ven yastıkları denir. Ven genişlemeleri (varikoziteler) bu bölgede olur (primer internal hemoroid).
Zamanla bu varikoziteler büyür ve gaita tarafından anüse doğru itilir. Konstipasyonda olan zorlu ıkınma hemoroidi anorektal kanal ve anüsten dışarıya kadar iter. Zaman içinde bu bölgedeki fibroelastik dokunun gevşemesi de hemoroid- lerin prolapsusuna neden olur. Sekonder olarak gelişen hemoroidler de bu üç hemoroide bitişik olurlar. Hemoroidler silindirik ve çok katlı yassı epitelle örtülmüşlerdir.
Anatomik ve klinik durumlarına göre aşağıdaki 4 derecede bulunurlar.1. derece - anüsten çıkmayan2. derece - defekasyon ve ıkınmada anüsten çıkan ve sonra spontan olarak geri çekilen3. derece - defekasyondan sonra el ile geri itilebilen4. derece - geri itilemeyenAnal sfinkterlerin spazmı yüzünden he- moroidlerdeki kan dolaşımı bozulabilir ve bu da hemoroidin trombozu ve gangren ile sonuçlanır.
Lastik bant.ligasyonu:
a) Hemoroid aletin hemoroidin tabanına yerleştirilmektedir. Eksternal hemoroidler linea pektineamn altında olurlar. Çok katlı yassı epitel ile örtülürler. Genellikle belirti vermezler. Tromboz olduğu zaman şiddetli ağrı olur. İnfeksiyon dış ve iç perineal dokulara yayılınca ağrı ve şişlik artar ve hasta oturamaz hale gelir. Tromboz internal hemoroidlere kadar uzanabilir ve rektal prolapsusa benzeyen bir görünüm alabilir.
Tedavi:
Kanayan hemoroidler konservatif metod- larla tedavi edilebilirler. Konstipasyon, uygun diyet, bol posalı yiyecekler ve gerektiği zaman laksatiflerle giderilebilir. Kanama ve diğer semptomlar 4-6 haftada kaybolabilirler. Bu evrede kullanılan pomad ve supozituarla- rın bölgeyi yumuşak tutmaktan başka düşünülen faydaları tartışmalıdır. Kanama devam ederse diğer tedavi metodları uygulanmalıdır.
Skleroterapi:
Sıklıkla kullanılan bir metod değildir. Kinin ve üre hidroklorid veya %5 lik fenol solüsyonu hemoroidlerin etrafına enjekte edilir. Bu tedavi lokal olarak ileri derecede fîbrozismeydana getirir ve hemoroidler ortadan kalkar. Büyük serilerde ancak %20 iyileşme elde edilebilmiştir. Bundan başka, nekroz, trom- boz, tekrarlanan infeksiyonlardan sonra görülen yanma hissi ve apse, parafinoma gibi genellikle ciddi olan komplikasyonları da mevcuttur.Lastik bant ligasyonu:Internal hemoroidlerde kullanılan bir me- toddur. Diğerlerinde ağrılı olur. Özel bir aletle hemoroidlerin tabanına bir lastik bant geçirilir (Şekil 1). Bağlanan hemoroid dokusu 3- 5 günde nekroz olarak düşer. Sonuçları skle- roterapiden daha devamlıdır. Hasta anestezi almadan poliklinik olgusu olarak tedavi edilir. Aralıklarla birçok defalar uygulanabilir.
Hemoroidektomi:
Hemoroidektomi için başlıca endikasyon- lar ağrı, kanama, hemoroidlerin prolapsusu ve diğer anorektal hastalıklarla beraber olan hemoroidlerin varlığıdır. Hemoroidi olan gebelerde, gebelik süresince ve doğumdan sonra sarkan ve trombozlu hemoroidler iyileşmezse hemoroidektomi uygun olur. Hemoroidekto- mide aşağıdaki ilkelere dikkat etmek gerekir:a. İnternal ve eksternal hemoroidlerin ve artık mukozanın eksizyonu.b. Sfmkterik mekanizmanın korunması.c. Defekasyonu zorlamıyacak bir anal açıklığın sağlanması.Hemoroidektomi ameliyatının esası hemoroidlerin eksizyonudur.
Açık ve kapalı teknikle yapılabilir.Hastalar litotomi veya yüzüstü pozisyonda yatırılır. Hemoroid uygun bir aletle yakalanır. Perineal deriden başlayarak yukarı doğru bütün hemoroid eksternal ve internal kısımları anorektal duvardan ayrılır. Artık mukoza da buna katılarak eksizyon tamamlanır. Açık teknikte anal mukoza pekten hattına kadar absorbe olan bir dikiş materyali ile dikilir. Perineal deri açık bırakılarak gra- nulasyon dokusu ile kapanması sağlanır. Kapalı teknikte ise dikkatli bir diseksiyondan sonra mukoza ve deri kapatılır. Anorektal kanala tek kat, vazelinli ince bir gaz bezi konur.
Erken postoperatif devrede yumuşak gaita sağlamak üzere laksatifler ve uygun diyet verilir. Sıcak su oturma banyoları hastaya rahat bir postoperatif devre sağlar.Kapalı tekniğin diğerine nazaran yaranın çabuk iyileşmesi, hastanede yatma süresinin kısa olması, ameliyat sonu dönemin daha azağrılı olması, müköz akıntının olmaması gibi üstünlükleri olduğu kabul edilir.
ANAL FİSSÜR
Anal fissür anal derinin pekten çizgisinin 2 mm aşağısından anüs kenarına kadar uzanan bir yırtılmadır. Bu bölge topoğrafik olarak internal sfinkterin alt yarısına rastlar. Genç ve orta yaşlarda daha çok görülür. Fissür kronikleşir ve daha da derinleşirse anal ülser haline dönüşmüş olur. Fissür genellikle posterior lokalizasyonda olur. Erkeklerde posterior olmayan fissürler %1 oranındadır. Kadınlarda lateral ve anterior fissürler daha fazladır (%10). Fissürler katı gaitanın mukozayı yırtması ile meydana gelirler. Bununla beraber sık sık defekasyon yapanlarda ve ishal olanlarda da fissürler görülür.
Anorektal kanalın non-spesifik infeksiyonları (kriptit) fissürler için bir ortam yaratır. Lateral fistül- lerde etiyolojik olarak tüberküloz, sifiliz gibi spesifik infeksiyonlar ile Crohn hastalığı, ül- seratif kolitin araştırılması gerekir.Fissürlerin posterior bölgede oluşmasının sebebi arka bölgede anorektal kanalın eksternal sfinkter tarafından tam olarak çevrelenmesi olabilir (Minör üçgeni) (Şekil 2). Kadavralarda anal dilatasyon yapıldığı zaman önce posterior mukozanın yırtıldığı gösterilmiştir.Fissürlerin bazılarının iyileşmeleri burada süregelen nonspesifik inflamasyona ve lenfatik tıkanmaya bağlıdır.
Fissürün proksi- mal ucunda oluşan hipertrofık papilla ve dis- tal ucunda oluşan deri çıkıntısı iyileşme olayında meydana gelen oluşumlardır. Hipertro- fik papilla bazan rektal polip ile karıştırılır.Fissür hastalarında anorektal kanal içi basınç ölçmeleri birçok araştırıcılara göre farklı sonuçlar vermiştir. Genel kanı fissür- lerde istirahat zamanında anorektal basıncın arttığı yönündedir. Böylece sfinkter spazmının önemli bir rolü olduğu söylenebilir.
Belirtiler:
En tipik iki belirtisi ağrı ve kanamadır. Genellikle konstipasyonu olan kişilerde ağır defekasyon esnasında başlar ve defekasyon- dan sonra dakikalarca devam eder. Bazı olgularda ağrının devamı saatlerce sürer. Ağrı anus civarındadır. Bunu tromboze hemoroidlerden kitlenin varlığı ile ayırdetmek gerekir. Proctalgia fugax'taki ağrı ise defekasyonla ilgili değildir ve daha proksimal bölgede hissedilir. Defekasyon ile ağrının meydana gelmesi hastayı defekasyon yapmaya karşı dirençlendirir ve bu da konstipasyonu artırır. Kanama taze kan şeklinde az miktarda ve bazan damlalar halinde görülür. Çocukluk yaşlarında, hematokezyanın en sık görüleli nedeni anal fıssürlerdir.
Fizik Muayene:
Hastalığın hikayesi tanıyı kolaylıkla ortaya çıkarır. Perine derisi hafifçe yanlara çekildiğinde fîssürün distal ucu görülebilir. Digital muayene akut fissürlerde çok ağrılıdır ve yapılmamalıdır. Fissür anoskop yardımı ile görülebilir. Kronik fissürde dışta bazan 3-4 cm. kadar olabilen deri çıkıntısı görülür. Digital muayenede fissür, fibrozis, indü-rasyon ve anal papilla fark edilir, Nadir olarak anal fissür, fistül ile beraber bulunur.
Bu durumlarda fistül dış ağzı ana orta çizgi üzerindedir. Fistül genellikle yüzeysel ve kısadır (2-3 cm) ve internal sfinkter dışındadır. İnflama- tuar barsak hastalıklarına bağlı olan fistüller (en çok Crohn hastalığı) lateral veya anterior konumda, pekten çizgisinin üzerine kadar uzanan, geniş tabanlı ve tabanda pürülan materyal bulunan lezyonlardır. Bunların cerrahi tedavisinden önce bütün kolonun incelenmesi gerekir. Biyopsi, bazı olgularda Crohn hastalığına özgü granuloma gösterebilir.
Tedavi
Akut fissürlerin %50 si medikal tedavi ile iyileşir. Tedavi esasları konstipasyonu önlemek, gaitanın yumuşak olmasını temin etmek için diyet ve laksatiflerden faydalanmak, anestetik ihtiva eden pomad veya suppozitu- varlar kullanmak ve sfinkter spazmını hafifletmekiçin sıcak su oturma banyoları kullanmaktır. Su içine herhangi bir antiseptik ilave etmenin bir yararı görülmemiştir. Bu metod- la fîssürün iyileşmesi 6-8 hafta alır. Bu süre içinde iyileşme olmazsa ve semptomlar devam ederse cerrahi tedavi gereği ortaya çıkmış olur.Lateral internal sfmkterotomi: Lateral in- ternal sfmkterotomi fissür tedavisinde günümüzde en. çok kullanılan metoddur. Ağrının hemen geçmesini sağladığı gibi fîssürün tekrarlama oranı da %5 düzeyindedir. Ameliyattan sonra özel bir bakıma ihtiyaç duyulmaz. Fissür 2-4 haftada tamamen iyileşir. Lateral internal sfinkterotomi genel veya lokal anestezi kullanarak yapılır. İnternal sfinkterin li- nea pektinea altındaki kısmı kesilir.
Fissürle birlikte olan anal papilla ve deri çıkıntısı da çıkarılabilir. Açık veya kapalı metodlar öl- makla birlikte daha çok tercih edilen kapalı lateral anal sfinkterotomidir.Posterior fissürektomi sfmkterotomi: Özellikle kronik bir durum gösteren, fibrozis elementi ileri derecede olan fissürler için kullanılır. Burada fissür, anal papilla, deri çıkıntısı çıkarıldıktan sonra fissür tabanında ortaya çıkmış olan internal sfinkter pekten çizgisinin altından itibaren kesilir.Cerrahi tedavi sonrası en önemli komplikasyon anal inkontinans olup %0-6 arasında bildirilmiştir. Bu oran içerisinde posterior anal sfînkterotominin payı daha büyüktür. Bu metoddan sonra %5 oranında ortaya çıkan "anahtar deliği" deformasyonun buna katkısı vardır.İnfeksiyon, yara iyileşmesinin gecikmesi gibi komplikasyonlar olabilirse de bunlar geçicidir. Rekürrens oranı %5 civarındadır.Anal striktür teşekkül etmiş ise uygun görülen anoplasti ameliyatı gereklidir(Bak He- moroid tedavisi).
ANOREKTAL APSEVE PERİANAL FİSTÜL
Anal apse ve fistüllerin çoğu "anal gland"ların infeksiyonundan meydana gelir. "Anal gland'lar internal ve eksternal sfinkter gurubu arasındaki (intersfinkterik aralık) bölgede bulunurlar ve sayıları 6-10 olan "anal kript"lere açılırlar. Akut bir infeksiyon sub- mukoza ve komşu dokuların iltihaplanmasına yol açar, diğer bir deyişle apseler oluşur.Bu apselerin tam iyileşmemesi de perianal fistülleri oluşturur.
Anorektal apse:
Anorektal apseler perianal, iskiorektal, yüksek intermüsküler ve supralevator konumlar gibi 4 bölgede olabilirler. Perianal apselerde infeksiyon intersfmkterik aralıktan aşağı doğru anüs kenarına kadar uzanır. İskiorektal apselerde infeksiyon eksternal sfinkteri geçerek iskiorektal aralığa yayılır. Yüksek intersfmkterik apseler ise infeksiyo- nun rektum duvarındaki sirküler ve longitudinal kaslar arasından yukarı yönde yayılmasından olur.
Supralevator apseler levator ani kası yukarısında ve rektum duvarının latera- linde, pelvirektal bölgede bulunur. Bu apseler iskiorektal apselerin uzantısı olabildikleri gibi pelvik inflamatuar hastalıkların aşağı doğru yayılmasından da oluşabilirler. Bunlar bütün anorektal apseler içinde en az görülenleridir (%2-3).Apselerin etiyolojisinde büyük ölçüde rol oynayan "kript'lerde görülen infeksiyonlar olmakla birlikte, yabancı cisimler, travmalar, malign hastalıklar, radyasyon, Crohn hastalığı, spesifik infeksiyonlar (tuberkülozis, actinomycosis) gibi durumlarda da göz önüne alınmalıdır. Bakteri kültürlerinde genellikle E.coli üretilir. Bununla birlikte Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Streptococcus fecalis, hemolitik streptokoklar, Enterobacter ve Bacteroides gibi mikroorganizmalarda birlikte bulunabilir.
TANI:
Genellikle anal ağrı ve ateş ile birlikte olurlar. Perianal apselerde anüs yakınında kızarık, hassas bir şişlik bulunur. İskiorektalapselerde şişlik ve hassasiyet daha lateral bölgededir. Yüksek intermüsküler apselerde genellikle şişlik görülmez. Digital muayenede indurasyon ya da iluktuasyon veren bir kitle bulunur. Supralevator apselerde ağrılı kitle digital muayenede levatorlarm üzerinde hissedilir. Son iki apsede göze çarpan bulgu anüs ve aşağı rektumda ağrı ve ateşle birlikte titremelerin olmasıdır.
Tedavi:
Apse tedavisinde kural, tanımlandıktan hemen sonra apsenin drenajıdır. Perianal ve iskiorektal apseler bir linear veya sirküler in- sizyon ile boşaltılır. Basit perianal apselerde "anal gland"in "kript"e açıldığı yer kolayca bulunabilirse fistulotomi yapılabilir ve bu işlem daha sonra meydana gelecek olan perianal fistülü büyük ölçüde önler. İskiorektal apselerin drenajında aynı prensipler kullanılır. Bu apseler daha geniş bir alana yayıldıklarından drenaj sırasında apse kavitesi digital olarak muayene edilmeli ve mevcut lokülas- yonlar açılarak drene edilmelidir. Bu tür apseler bazan anorektal kanalın arkasından veya önünden karşı tarafa geçebilirler (at nah apse). Bu durumlarda apsenin iki yerden drenajı gerekebilir. Yüksek intermüsküler apseler rektal yolla drene edilebilirler. Gecikilmiş olgularda büyük intermüsküler apseler peri- neal olarak, supralevator apseler rektal yolla drene edilirler. Eğer bunlar iskiorektal apselerin uzantısı ise perineal yolla drene edilirler. Pelvik iltihabi hastalık olan olgularda la- paratomi ve geçici proksimal kolostomi gerekebilir.Nekrotizan infeksiyonlar: Anorektal apseler, özellikle tedavileri gecikince genişçe bir alanda nekrozlara neden olabilir. Diyabet, malign hastalıklar, tüberküloz, obesite hazırlayıcı faktörlerdir. Perineal gazlı gangren (Fournier hastalığı) ve tetanoz çok ciddi ve ölümcül olarak sonuçlanabilen durumlardır.
PERİANAL FİSTÜL
Perianal fistül rektum ile perineal deri arasında bulunan, iç yüzü granulasyon dokusu ile örtülü, dışta indurasyon ve fibröz dokularla çevrelenmiş bir oluşumdur. Fistülün bir iç bir de dış deliği bulunmaktadır. İç delik basit fistüllerde linea pektinea hizasında ve posterior pozisyondadır. Digital muayenede fibrotik bir bölge olarak algılanır. Dış delikperineal deridedir. Anüs transvers bir çizgi ile anterior ve posterior bölgelere ayrıldığında bu çizgiye göre posterior pozisyonda olan dış deliklerin içteki karşılığı posterior orta çizgi üzerindedir. Anterior dış deliklerin fistülleri oblik bir yol takip ederek anorektal kanalın yan duvarına açılırlar [(Good sall kaidesi) Fistüller anatomik konumlarına göre 4 grupta toplanırlar.
İntersfinkterik fistül:
En sık görülen fıstül şeklidir (%70). Fistül yolu internal ve ekster- nal sfinkterlerin distal kısımlarını çaprazlı- yarak perianal deriye açılır. Nadir durumlarda rektum duvarı boyunca yukarı doğru iler- liyerek rektal ampullaya açılır(Şekil 5a).Transsfinkterik fistül: Bu tip fıstüllerde, fistül yolu eksternal sfinkteri çaprazlıyarak iskiorektal fossa'ya oradan perianal deriye açılır. İskiorektal bölgede apse artığı veya inf- lamatuar değişiklikler vardır. Sfinkter kasları bazan fistül traktı tarafından yukarı bölgelerde çaprazlanır ki bu durum tedavide bazı problemler doğurur. Bu tip fistüller bütün fis- tüllerin %20 kadarını teşkil eder. At nalı apselerden sonra meydana gelen fistüller de transsfinkterik konumda olurlar.
Bu fistüllerin posterior pozisyonda sağ ve solda iki dış delik ve posterior orta çizgide bir dış deliği bulunabilir.Suprasfinkterik fistül: Fistül yolu intersfinkterik aralıktan yukarıya, puborektalis kasının üzerine kadar çıkar ve oradan lateral bir yön takip ederek aşağı doğru iskiorektal bölgede perianal deriye açılır; böyle- ce anal kanala kadar uzanmış olur. Bu kasların kesilmesi, anal inkontinansa neden olur. Bu fistüllerin yukarıya doğru uzantıları da olabilir. Bütün fistüllerin %3-4 ünü teşkil eder.Ekstrasfınkterik fistül: Oldukça nadir görülür (%1). Perianal deriden başlayıp yukarı doğru çıkar. Levator kaslarının da yukarısında pelvirektal bölge hizasında rektuma açılır. Bunlar iç deliğin en yukarıda bulunduğu fistül olgularıdır .
Tedavi:
Fistüllerin tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavinin üç temeli vardır.
a. Fistülün anatomik durumunun tayini tedavi yönünden çok önemlidir. Dijital muayene bulguları, özellikle indurasyonun tesbiti yol gösterir. Kanal dikkatle bir "prob" vasıtası ile tayin edilebilir. Probu zorlamak yalancı yolların meydana gelmesine neden olabilir.Ekstrasfinkterik fistüllerde radyografık incelemeler yararlı olabilir.
b. Fistül iç ve dış deliklerinin bulunması ve infeksiyonun cerrahi drenajı intersfınkte- rik ve transsfînkterik fistüllerde kolayca yapılabilir. Dış ve iç delik bulunduktan sonra fistül traktma fistülotomi yapılarak drenajı sağlanır. Fistülotomi yapılırken mevcut gra- nülasyon dokusu kürete edilir.
Bu arada internal ve eksternal sfınkterlerin bir kısmının kesilmesi inkontinansa neden olmaz. Diğer bir alternatif fistülektomi yapmaktır. Fistülotomi ya da fistülektomiden sonra yara açık bırakılarak sekonder iyileşmesi beklenir. Bu fistüllerin yukarı doğru olan uzantıları da küret ile temizlenerek drene edilir. Perineal derinin çabuk kapanmaması için yara ağızlarını açık tutmak üzere hafif bir tampon yapılır.
c. Yara bakımı: Ameliyat sonrasında günde 2-4 defa oturma banyoları ve irrigasyon yapılarak yara temiz tutulur. Ayrıca yaranın derinden yüzeye doğru iyileşmesini sağlamak üzere yara ağızları birbirinden ayrı tutulur. Bu işlemler dikkatle yapılırsa hasta ağrıdan pek fazla şikayet etmez. Genellikle yara 7 günde oldukça küçülür. 3-4 haftada tamamen kapanır.
Bu süre içerisinde oturma banyolarına devam edilir. Hastaların çoğu ameliyat sonrası 8-10 günde işlerine başlıyabilirler.Suprasfmkterik ve ekstrasfinkterik fistüllerde cerrahi tedavi daha karışıktır.
Fistüllerin tam drenajı intersfinkterik ve transsfınk- terik fistüllerdeki gibi kolay ve tam değildir. Tam bir fistülotomi yapılamaz. Çünkü eksternal sfinkterleri ve puborektalis veya levator kasını kesmek anal inkontinans ile sonuçlanır. Bu fistüllerde kullanılacak metodlar iki türlüdür. Ya seton veya monoflamen naylon veya benzeri bir materyal fistül traktusundan geçirilerek hafifçe sıkılır. Böylece drenaj ve sfinkterotomi yavaş bir şekilde yapılır, veya cerrahi olarak sfinkterotomi ve küretaj yapıldıktan sonra sfınkterlerin onarımı yapılır. Bu ameliyattan sonra sfînkter kaslarının iyileşmesinde kusurlar görülür. Fistül rekürrensi ve inkontinans sıklıkla gelişir.
ANAL KANSER
Anal kanal kanserleri bütün kolorektal kanserler içinde %l-2,5 oranında görülürler. Büyük bir kısmı epidermoid veya skuamöz hücreli kanserlerdir. Çok az oranda transizyonel-kloakogenik kanserler de görülür. Epidermoid karsinoma her yaşta görülebilir ise de 60-70 yaşlarda en sıklıkla ve daha çok kadınlarda görülür.Klinik belirtileri rektal kanama, anal ağrı, pruritüs, müköz akıntı, tenesmus, anüste kitle hissi şeklinde açığa çıkar.
Çok nadir olarak klinik belirtiler meydana çıkmadan hasta inguinal bölgede bir şişlik şikayeti ile başvurur. Crohn hastalığı ile birlikte olan anal kanser olayları da rapor edilmiştir.Fizik muayenede anal kanal veya rektumun aşağı kısımlarında sert, ülserasyon gösteren, ağrılı ve kolayca kanayabilen bir kitle vardır. Kitle anal kanal içine doğru ilerler veya bazı olgularda kronik perianal fistül halinde bulunur.
Rektal muayenede tümörün yaygınlık derecesi, tayin edilir. İlerlemiş olgularda anorektal digital muayene ağrı sebebi ile yapılamaz. Bu durumlarda kadınlarda vaginal muayene yararlı olur ve rektovaginal fistül varlığı tayin edilir. Proktoskobik muayenede genellikle tümörün anal kanalda sınırlı olduğu görülür. İlerlemiş olgularda rektuma doğru uzantılar olabilir. Bazı aşağı seviyedeki rektal karsinomlar da anal kanala yayılarak aynı görünümü verirler. Bunlar histopatolo- jik incelemede adenokarsinom olarak tanımlanırlar. inguinal bölgelerin dikkatli muayenesi önemlidir.
Burada ele gelen ve sert, fikse olmuş lenf nodları metastatik hastalığın belirtileri olabilirler. Bununla beraber ülseratif infekte lezyonlarda reaksiyoner lenfadenopa- tiyi göz önünde tutmak gerekir. İlerlemiş anal karsinomalarda eksternal iliak lenf bezleri de tutulmuş olabilir.Tanı lezyondan biyopsi yapmakla konur. Tümör hücrelerinin DNA içerikleri tayin edildiğinde birçok olgunun "aneuploid" olduğu anlaşılmıştır. DNA ile prognoz arasında istatistiksel anlamda bir ilgi bulunamamıştır.
Tedavi:
Yalnız submukozayı tutan lezyonlarda geniş lokal eksizyon yeterlidir. Bu olguların sıklıkla ve şüpheli durumlarda biyopsiler ile takibi gerekmektedir. Sfinkteri tutan karsinomalarda abdomino perineal rezeksiyon en uygun cerrahi tedavi yöntemidir. Perianal dokularda ve lenf nodlarında tutulum varsa ameliyat öncesi ve sonrası radyasyon tedavisi daha iyi sonuçlar verir. Abdomino-perineal rezeksi- yonun perianal kısmı genellikle alışılmıştandaha geniş tutulmalıdır. İnguinal bölgelerde lenf nodları tutulmuşsa veya ameliyat sonrası takiplerde metastatik lenf nodları ortaya çıkarsa tek taraflı veya bilateral inguinal lenf bezi diseksiyonu yapılır. Profilaktik olarak yapılan regional lenf bezi diseksiyonunun prognozu değiştirmediği gösterilmiştir.
Buna karşın Martenson ve arkadaşları radyoterapi + SFU-nıitomycin C kombinasyonu ile iyi sonuç bildirmişlerdir.Prognoz, tümörün yaygınlığına bağlıdır. Abdomino-perineal rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam süresi %20-70 arasında rapor edilmiştir. Sadece submukozaya sınırlı tümörlerde 5 yıllık yaşam süresinin daha iyi olmasına karşın, perianal dokuların tutulduğu olgularda bu oran daha düşük olduğu gibi, lokal re- kürrens oranı bir artış gösterir.
Submukozayı tutan, perianal pelvik yayılım göstermeyen olgularda kombine kemoterapi (5 FU+ mi- tomycin C) ve radyoterapi (3000-5000 rad), tümörün küçülmesini ve iyileşmesini %90 üzerinde bir oranda sağladığı bildirilmiştir. Bu tümörlerde cerrahi tedavi rezidüel ve re- kürren tümörler için kullanılır. Yalnız kemoterapi ve radyoterapinin bir çok değişik programları olmakla beraber sonuçlarının yorumlanması için daha zamana gerek vardır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
