Pankreas Yaralanmaları
Pankreas yaralanmaları iki nedenden dolayı özellik arzeder. Birincisi pankreas retroperitoneal yerleşimli bir organdır. Dolayısı ile yaralanmanın geç dönemlerinde karın bulgulan verir. İkincisi pankreas yaralanma- lan genellikle karın içinde diğer organ yaralanmalan ile birlikte bulunur. Bu da mortalité ve morbiditeyi arttırır. Pankreas yaralanmaları diğer organlara göre hem künt hem de penetran yaralanmalarda daha nadir yaralanan bir organdır. İzole pankreas yaralanmaları tüm intraabdominal organ yaralanmalanmn % -4 ünü oluşturur.Bunların 1/3 ü künt. 2/3 ü ise penetran yaralanmalar ile meydana gelir. Yaralanmanın mekanizması, organın önden gelen darbe ile arkadaki vertebra arasında kalarak sıkışması şeklindedir. (Ezilme tarzında yaralanma=crushing)
Bu şekilde pankreasta şu tip yaralanmalar olabilir:
- Pankreasın boyun bölgesinde tam veya kısmi kopma olabilir.
- Pankreasın başı ile birlikte duodenum yaralanabilir.
- Pankreasın başı ile birlikte Ampulla vateride kopma olabilir. Pankreas yaralanmalarında sıklıkla diğer intraabdominal organlarda dayaralanma meydana gelir. Çünkü pankreas diğer karın organları ile çok yakın komşuluk gösterir (mide, duodenum, dalak, kolon, büyük damarlar, böbrek, k.ciğer vs).
Travma sonucu, pankreasta anatomo-patolojik olarak şu olaylar olabilir:
1. Basit kontüzyon
2. Kontüzyon+hematom
3. Kapsül yırtılması
4. Parankim lezyonu
a) kanal yaralanması yok
b) duktal yaralanma var (wirsüng)
5. Organın tam veya kısmi kopması
6. İleri derecede harabiyet (fragmantasyon)
Buna göre pankreas yaralanmalarını evrelendirecek olursak:
Tip 1- Duktus yaralanması olmadan kontüzyon ve laserasyon
Tip 2- Duktal yaralanma ile birlikte parankimal laserasyon veya distal transeksiyon
Tip 3- Duktal yaralanma ile birlikte parankimal laserasyon ve proksimal transeksiyon
Tip 4- Kombine pankreatik ve dudenal yaralanma
a. Ampülla ve dolaşımı sağlam
b. Masif yaralanma, ampülla tahrip olmuş, devaskülarizasyon mevcut
Klinik:
Yaralanma izole ise, erken teşhis gerçekten zordur. Çünkü, organ retroperitoneal yerleşimli olduğu için, bu bölgeden kan ve pankreas enzimlerinin karın içine geçip karın bulgularının ortaya çıkması zaman alır. Bu materyaller ya winslovdan taşarak, ya da diffüzyon yolu ile karın içine geçer. Fakat çoğunlukla ilave organ yaralanmaları da mevcuttur. Böyle vakalarda laparatomi gecikmez.
- Bütün karında yaygın ağn (sırta ve bele vurur)
- Tekrarlayan bulantı ve kusmalar
- Epigastrium ve üst kadranlarda hassasiyet101
- Defans ve rebound hassasiyet- Vakaların % 80'inde kanda amilaz ve lipaz yükselir
- Lavaj mayii veya aspirasyon materyalinde 200 Somogi Ünitesi amilaz çıkarsa laparatomi endikasyonu vardır.
- ADBG'de psoas gölgesi kaybolmuştur.
- Akciğer grafısinde sol plevral effüzyon görülür.
Tedavi: Laparatomide önce gastrokolik ligaman açılır. Sonra Kocher manevrası ile duodenumun ikinci ve üçüncü kıtaları iyice ortaya çıkarılır.Böylece pankreasın baş, gövde ve kuyruk kısmı i . ice eksplore edilebilir.
Cerrahi tedavinin amaçları şunlardır:
- Kanamanın kontrolü
- Kanamanın kontrolü
- Organın istirahate sevkedilmesi
- Nekrotik dokuların debridman
ı- Pankreas enzimlerinin Gl sisteme akışlarını sağlamak
- İlave organ yaralanmaları varsa onların tedavisini sağlamak
Cerrahi tedavinin tipleri:
1. Basit Drenaj: Pankreasın basit kontüzyonlarmda, kanal sistemi ile ilişkili olmayan yaralanmalarda uygulanır. Drenler karşılıklı olarak pankreas yatağına konarak gerekirse postoperatif dönemde yıkama yapılır. Bu yıkamanın gayesi karın içindeki aktif pankreas enzimlerinin konsantrasyonunu azaltmaktır.
2. Sütür+Drenaj: Ana kanal sistemi ile iştirakli olmayan, kapsül ve pa- rankimal lezyonlarda uygulanır. Bu işlem nonabsorbabl materyal ile yapılmalıdır. Çünkü pankreas enzimleri güçlüdür ve diğer materyalleri eritirler.
3. Kanalın primer tamiri: Ana pankreatik kanal kesilmiş ise, içinden polietilen bir kanül geçirilir ve üzerinden uç-uca anastomoz yapılır. Kolay bir işlem değildir. Zor ve mortalitesi yüksek bir ameliyattır.
4. SJinkterotomi: Bu da kanal lezyonu olan durumlarda yapılan bir işlemdir. Gaye pankreas enzimlerinin duodenuma akıtılmasıdır.
5. Distal pankreatektomi: Pankreasın ileri derecede olan yaralanmalarında (tam veya kısmi transseksiyon) uygulanır. Bu teknikte wirsüng kanalının distal ucu çok iyi bir şekilde kapatılmalıdır.
6. Pankreatikoduodenektomi (Whipplc ameliyatı): Pankreas başının,duodénum un ve safra yollarının kombine yaralanmalarında uygulanan bir ameliyattır. Genel cerrahinin büyük ameliyatlarından birisidir. Pankreatektomi + antrektomi + duodenektomi + gerekirse kole- dok alt uç rezeksiyonları yapılır. Koledokojejunostomi, pankreatikoje- junostomi, gastrojejunostomi ve jejunojejunostomi yapılır. Acil şartlarda yapıldığı için mortalitesi yüksektir.
Pankreasla ilgili ameliyatların komplikasyonları:
-Kanama-Fistül
-Kist teşekkülü
-Pankreatit
-Sepsis
-Metabolik komplikasyonlar
Sonuç: Pankreas travmalannda ortalama mortalité % 20, morbidité ise % 30 civarındadır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
