Periferik Nöropatik Ağrı

Sinir sisteminin herhangi bir bölümünün hasarı ve/veya disfonksiyonundan kaynaklanan ağrılara nöropatik ağrı denir. Nöropatik ağrının fizyopatolojisi henüz net olarak tanımlanamamıştır. Günümüze değin konu ile ilgili olarak çeşitli insan ve hayvan çalışmaları yapılmış;fizyopatoloji açıklanmaya çalışılmış ,tedavi seçenekleri geliştirilmiştir.Fakat nöropatik ağrılı hastalarda halen tam olarak yeterli analjezi sağlanamamaktadır. Bu nedenlerden dolayı nöropatik ağrı gerek patofizyolojisi gerekse tedavisi ile son yıllarda klinisyenler ve araştırmacılar açısından ilgi odağı olmuştur.

Tanım

Genel olarak sinir sisteminden kaynaklanan ağrılara nöropatik ağrı denir. Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkan nöropatik ağrı periferik sinir sisteminden,santral sinir sisteminden ya da otonomik sinir sisteminden kaynaklanabilir. Nöropatik ağrıları kaynaklandıkları bölgelere göre santral kaynaklı nöropatik ağrı , periferik kaynaklı nöropatik ağrı olarak sınıflandırılabiliriz. Periferik nöropatiler periferik sinirlerin diabetes mellitus, herpes zoster gibi hastalıklar ; sinir basısı ya da hasarının veya inflamasyonun bulunduğu durumlarda ortaya çıkar.

Klinik olarak periferik nöropati ve santral nöropati bu kadar keskin sınırlar ile birbirinden ayrılmamaktadır. Zaman içerisinde periferik nöropatiler santralize olabilmektedirler. Bu klinik saptama periferik sinir hasarı ile patofizyolojik değişikliklerin santral sinir sistemini direkt olarak etkilediğini, ikincil periferik olaylara yol açtığını göstermektedir.

Otonomik sinir sistemi de nöropatik ağrıda yaygın olarak rol oynamaktadır.Otonom sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar kompleks rejyonel ağrı sendromları adı altında incelenmektedir. Bu koşullar altında otonomik özellikler olsun olmasın sinir sisteminden kaynaklanan ağrılar nöropatik ağrı adı altında toplanmaktadır.

Yukarıda söz edilen tüm nedenlerden dolayı gelişen sinir hasarı sonucu ciddi ağrı problemleri ortaya çıkmaktadır. Hastaların bir çoğunda sinirin rejeneratif forma girmesi ile ve iyi bir fizyoterapi ile olay çözülür.Hastaların bir kısmında ise olay uzar ve kronik ağrı sendromu halini alır. Bu hasta grubunda mono/polinöropatiler RSP, CRPS gelişmektedir.Kronik nöropatik ağrı sendromları hastadan hastaya değişmekte olup, kozalji, dizestezi, allodini, hiperaljezi belirtilerinden bir veya birkaçı nöropatiye eşlik edebilir.

Tanı

Nöropatik ağrının doğru tanısı doğru tedaviyi sağlamaktadır. Tanıda ilk basamak ağrının yerini, şiddetini, niteliğini, süresini, artıran, azaltan faktörleri, yarattığı fiziksel psikolojik maluliyeti belirlemektedir. Tanıda ağrının nöro anatomik dağılımı periferik tutulum önemli rol oynar.

Nöropatik ağrıda somatosensoryal disfonksiyon ciddi bir fizik muayenede ortaya çıkan en belirgin özelliktir. Sensoryal disfonksiyon hipoestezi, hiperestezi şeklinde ortaya çkabildiği gibi her iki kusurunda birlikte görüldüğü ya da hiperaljezi (normal ağrılı uyarana artmış ağrı yanıtı) ve allodininin (ağrısız uyarıya ağrı yanıtı) bulunduğu hastalar sık görülür (Fig.2). Ayrıca temporal ve duysal disfonksiyonda sık görülmektedir .

Nöropatik kökenli ağrılı hastanın muayenesinde tüm somatosensoryal yapıların detaylı incelenmesi gerekmektedir. Subkutan doku, kas, visera gibi yüzeysel yapıların derin duyuları olmadığından sadece yüzeyel sinir muayenesi yapılabilir. Sinir hasarı daha derin dokulara ait ise sinir muayenesi yapılamadan indirekt yollardan tanı konmalıdır.

Duyu testinde konvansiyonel klinik muayene pamuk, iplik ya da fırça kılı ile uygulanan dokuma (light touch), pinprick ile yapılan mekanik uyarı ve sıcak -soğuk testidir. Cilt ısısı mutlaka muayene sırasında ölçülmelidir. Cilt ısısındaki değişiklikler ağrıya bağlı disotonomiyi gösterebilir. Ödem, renk değişikliği, terleme bozukluğu, deri atrofisi, tırnaklardaki değişiklikler sempatik kaynaklı ağrı değerlendirmesinde mutlaka muayene edilmelidir. Disotonomi bulguları sempatik kökenli ve sempatik kökenli olmayan ağrılarda gözlenebilir.

Taktil ve vibratör duyuyu eşik değer termal nosiseptif/nonnosiseptif eşik değeri; basınç eşik değeri kontitatif olarak belirlemek üzere yeni metodlar geliştirilmiştir. Yatak başında uygulanan değerlendirme yöntemleri yetersiz kaldığında QST (Quantitative sensory testing; kantitatif duysal test) uygulanmalıdır. Dikkatli bir muayene ile sensoryal bozuklukların dağılımı tespit edilebilir.

Yatak başı muayene ilgili tespitinde ve planlanan QST yöntemi seçim için gereklidir. İstirahat halindeyken sinir veya kök hasarına bağlı ağrı her zaman ortaya çıkmayabileceğinden ağrıyı tetikleyici manevralar yapılmalıdır.